《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》 的建议三

基本医疗立法应当如何解决“看病贵”

聂学聊医法

之所以在看病贵上面打了引号，是因为虽然说到医疗问题，言必称看病难，看病贵，但这两者是否实际存在，笔者有不同看法。昨天聊了看病难，今天聊聊“看病贵”及如何通过基本医疗卫生立法解决“看病贵”的问题。

笔者手里正好有一张2014年北京三甲医院的住院费用清单。这张住院清单记载患者住院20天，共计花费9000余元。其中包括床位费26元/天共计520元，诊察费7元/天共计140元，会诊费10元/次共计30元，各项检查19次共计1095元，各项化验142次共计4035.5元，各项治疗41次共计96元，手术2次共计66.5元（局部麻醉取活检），护理费7元/天共计140元，卫生材料费70项共计375.42元，西药费714粒/片/瓶共计1944.97元，出院带药705粒/片/瓶共计869.02元，陪住费1元/天共计13元。

这个收费贵吗？24小时有人随叫随到，每天都有博士教授看望，连治疗带检查、住宿、吃药，平均每天四百多，这在同地段的三星级酒店也就是个住宿费用吧？严格讲这个费用和同期其他商品服务收费横向比较，真不算贵，为何“看病贵”却不绝于耳呢？

笔者认为，普遍认为医疗费用高的原因包括如下所述：

首先，现代技术导致医疗费用增加。科学技术的发展，使得医务人员可以使用各种尖端技术作为武器来对抗疾病。医学技术的进步带来人均寿命和生存质量的不断提高，但取得疗效必须使用巨资研发的创新药物和高精尖设备等新技术、新疗法；原有的传统医疗用品，也有了质量更好价格更高的升级换代产品，如可吸收缝线之于传统丝线；等等。而寿命延长的同时，也不可避免带来长期治疗和长期护理费用。加之现代医学对医生提出了更高的要求，医生需要掌握更多的知识，需要更加漫长的培养和成长过程。由于现代医疗所需要的人和物都不能低成本获得，且技术提高导致更多的医疗需求，一生的医疗费用特别是不幸重病的医疗费用，极其容易超过大多数人的负担能力。

其次，我国居民的自负比例高。近年来的不懈努力，我国已经基本建成社会保障体系；但我国的社会保障仍然处于低水平、广覆盖的初级阶段，医疗费自负比例尤其是农村居民自负比例较高。更有部分患者存在没有医保，需要全部自费的情况。在普遍存在个人收入不足以承担重大疾病医疗费自负部分的情况下，普遍认为看病贵也是水到渠成、顺理成章。

最后，医疗费支出很难产生“值得”的正面评价。医疗费用支出，不但不能如同其他消费一样给人带来轻松愉悦满足的感觉，相反伴随忧心忡忡、焦虑困扰、心急如焚，等等。而医疗所带来的经济上的负担和精神上的压力，能够获得的最佳结果也就是恢复到患病之前的状态，很多时候还带来劳动能力下降、生活自理能力下降、需要持续医疗费用支出甚至人财两空的结果。在此情况下，无论医疗收费是多么的低廉，人民群众也会普遍认为“看病贵”，因为很少有人能够认为看病花钱如同其他支出一样花得值，该花。这是心理因素层面的问题。

明确了医疗费用高的原因，应当如何在非心理因素层面解决所谓的“看病贵”呢？针对现代技术带来的医疗费用增加，解决之道不外乎放弃使用现代技术和有选择的使用现代技术。在生命健康受到威胁的时候，很少有人愿意主动做出放弃新技术和更好产品的选择。选择这条路，不仅困难重重，也不利于医学的进步。

解决自负比例高的问题，有三个途径。一个是提高收入，让每个人的收入都足以负担重大疾病的治疗。这条路相当于让每一个家庭或者每一个人都能够以一己之力抵御天灾人祸，既不必要，也不现实。第二个途径是政府买单，个人免费享有。笔者认为，这条路也不可取。我国有政府买单、个人免费享有的医疗保障，即公费医疗。据说世界上最大的大款是公款，公款开支的免费医疗不仅带来医疗资源的浪费：小病大养，以院为家；还带来各种坑蒙拐骗的行为：曾经有一段时间，能够从医院开出电饭煲、洗衣机等各种意想不到的东西。除了医疗资源、医疗资金等的浪费外，免费医疗必然产生高昂的监管成本和一刀切式的对医疗行为的机械限制，恐怕我们每一个人都不希望在紧急救命的时候，检查用药还要层层审批。

第三个途径是建立比较完善的的社会保障，以“人人为我、我为人人”的方式，由全社会分担疾病的风险和费用。笔者认为，第三个途径最理想也最容易实现，理由如下：我国已经初步建成医疗保障体系，目前存在部分人没有参加医疗保障和医疗保障力度不足、自负比例较高的问题。对于部分没有医疗保障的人群，采取强制个人参保、简便参保程序等措施，促进所有的人加入医保。对于实在经济困难、无力参保的困难群众，应当采取送医保的综合扶贫措施。须知扶贫除了送米送油送现金，可以也应当送医保。各级政府完全可以在扶贫资金里列出专项为困难群众购买医保。基本医疗立法如此规定，完全能够实现人人有医保，一个都不少。

对于医保自负比例高的问题，除了可以通过以家庭为单位共享医保，停止锦上添花、可有可无治疗用药的报销支出，增加雪中送炭式治疗的报销额度，增加基本需求如普通病床的报销额度、减少甚至取消高档病床的报销额度，以通过对社保基金的精细化管理实现每一分钱都用到刀刃上以外，还应当促进建立多层次的医疗保险制度，并给予相应的政策扶持，比如对于企业和个人购买商业医保的费用给予税收优惠，等等。笔者注意到，目前有美其名曰“国民医保”的商业医疗保险可选，对此类收费不高、保障额度高的险种，基本医疗立法不妨考虑扶持。

最后也是最重要的一点，目前的基本医疗保障是因人而异的，不同人群享有不同的保障额度。基于人人平等的法治精髓，基于不患寡而患不均的朴素正义，基本医疗卫生立法应当明确：个人可以通过购买不同的商业保险而享有不同的医疗保障，但个人不能基于身份和户籍等的不同而在基本医疗保险层面享有不同的医疗保障。

综上所述，笔者认为，要解决“看病贵”问题，基本医疗立法应当在建立人人平等、一个不少的基本医疗保障制度的基础上，立法鼓励商业医疗保险的发展以满足人民群众的医疗需求。以开历史倒车的方式压缩医疗费用不可取，压缩医务人员人力成本的方式不可取，政府大包大揽的公费医疗不可取。笔者相信，以我泱泱大国，只要站在人民群众的角度，以人民群众的利益为出发点，我国一定能够解决“看病贵”的问题，并因为解决了“看病贵”而消除了人民群众因“生老病死”产生的后顾之忧，实现甩开膀子加油干，消费升级促内需，最终实现中国梦、健康梦、富强梦！