《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》的建议二

基本医疗立法应当如何解决“看病难”

聂学聊医法

之所以在看病难上面打了引号，是因为虽然说到医疗问题，言必称看病难，看病贵，但这两者是否实际存在，笔者有不同看法。今天先聊聊“看病难”及如何通过基本医疗卫生立法解决“看病难”的问题。

笔者曾经在区级中医院工作，该医院处于繁华市中心，门诊量每天寥寥无几，住院部床位空缺大半。医生护士每天大眼对小眼，护士嫌医生没本事，不挣钱；医生觉得自己到错了地方，空有十八般武艺无从施展。相比收入低下（当工资涨到三百多的时候，医院就只能发放75%的工资），医务人员更焦虑的是：和自己相差无几的同学，就因为进了病人多的医院，不管是技术还是职称，都和自己的差距越来越大。在这样的医院里，医护人员多过患者，患者随到随看，根本不存在看病难的问题。

笔者曾经工作的医院是绝无仅有的看病不难的医院吗？看看我们身边的广告，如果机场的广告牌以房地产为主，火车站、汽车站、地方电视台绝对少不了医疗广告。更不用说网络上的医疗广告了。无处不在的医疗广告让广告商赚的盆满钵满，养活了包括地方电视台在内的传统媒体，粉饰了百度这样的网络新贵。如果每家医院都不愁病源，如果医疗资源确实紧缺，这些医疗机构花大价钱打广告是钱多了没处花吗？无孔不入的医疗广告说明医疗资源存在供过于求现象。事实上，除了青海西藏的部分偏远蛮荒地区，我国大多数地区并不存在绝对的看病难现象。

而现实中偏偏存在看病难，难在哪里？难的不是看病，难的是应该去那里看，难的是如何找到大专家看。因为就医信息的不对称，因为大专家、高等级医院的费用和低等级医院相差无几，所以患者都拥堵在等级高的医院，苦苦寻求一号难求的一号，期盼自己能够得到最好的医疗资源，最快的确诊，最好的治疗，以承担最小的风险。高等级医院忙，低等级医院闲的结果，高等级医院的医生技术越来越好，低等级医院的医生原地踏步甚至退步。患者越发用脚投票，高等级医院挂号越来越难，低等级医院广告费用越来越高。这个恶性循环，造成医疗资源闲置的同时也造成医疗资源的浪费。可见“看病难”的本质是患者愿意选择的医疗资源即高等级医院的缺乏。

除了大病小病都上高等级医院，由于现代医学分科极细，比如头痛患者，可能是骨科问题，可能是神经内科问题，可能是神经外科问题，可能是心理科问题，可能是感染科问题，究竟应该挂哪个科的号，这也是让人为难的。经过一番周折之后，疾病终于确诊，应当找谁治疗，患者也是两眼一抹黑，这也是为难的。所以，“看病难”还包括了信息匮乏导致的决策困难。

知道了“看病难”难在哪里，立法应当如何解决“看病难”的问题就可以讨论了。

医疗关乎生命和健康，有谁的生命和健康高人一等吗？有谁同意把人分类为一二三级吗？如果每个人的生命和健康都同等重要，为什么把医疗机构分为不同等级？因为关系到生命和健康的切实利益，所以去最高等级的医院就诊以确保万无一失，这有问题吗？可见，对医疗机构分级的行为，在过去的发展阶段起到了促进医疗机构规范发展的作用，在今天，却起到了加剧看病难、加剧医疗资源浪费的作用。

笔者认为，只要是合法取得医师执业资格的医师，就是同一等级，不存在基层，不存在一二三级。现代医学博大精深，符合资质准入的医师只有分工不同，口碑不同，没有行政确认的等级不同。因此，在基本医疗立法里，应当取消基层医疗卫生机构的提法，而以社区卫生服务中心、诊所取代；应当取消医院等级评比，而均以医院名之；应当把医师分为全科医师和专科医师（专科医师可以继续细分为脑外科、心脏外科，等等）。同时，应当明确规定，非急诊情况下，必须经过全科医师首诊，具有转诊必要，符合转诊条件，才能够在全科医师的建议下转诊到专科医师接受治疗。在这样的制度设定下，全科医师组成防病治病的第一道防线，他们相当于居民的家庭医师，不仅为患者处理常见多发病，还可以给予居民健康管理、健康咨询，并在应当转诊的时候给予患者转诊建议、给予专科医师病史病情等介绍以避免医患双方的弯路。此外，对于医疗费用和医疗质量，全科医师也比病急乱投医的患者具有更高的评价和判断能力。

笔者建议，在基本医疗卫生立法里，应当取消基层医疗机构的表述；并应当明确取消医院等级。医师分为全科医师和专科医师。全科医师作为防病治病的第一道关口，承担家庭医生的作用，负责处理常见多发病，实施健康管理，介绍转诊并跟进转诊、评价专科医师的治疗并在必要时对专科医师用脚投票。专科医师接诊全科医师转诊患者，并接受全科医师的评价和监督。同时立法规定患者有权跨区域选择全科医生（由于现代通讯技术的发达，远程咨询甚至远程就诊并非难事），患者有权在全科医生的帮助下跨区域选择专科医师。

此制度的好处显而易见，专科医师之间存在竞争，专科医师的收费和医疗质量需要得到业内人士——全科医师的认可。全科医师之间也存在竞争，决定了全科医师必须以患者的利益为出发点。现有各级医院的医师，要么成为全科医师乐于转诊的专科医师，要么成为居民乐于选择的全科医师以充实第一道防线。此后的医学生面临的选择是成为专科医师接受转诊患者还是成为全科医师同时成为居民的家庭医生、医疗顾问、健康顾问和朋友。而这一切，仅仅需要从取消医院等级开始完善诊疗制度即可！

良好的制度能够让有限的资源发挥巨大的作用。如果说建立医疗体系是建国之初、百废待兴之时的当务之急。那当下的当务之急是如何通过制度安排实现人尽其才、物尽其用，让每一个接受医学教育的人都能够充分发挥作用。笔者的建议，只为抛砖引玉。笔者希望，事关重大的基本医疗卫生立法，能够引起更多的关注，能够吸纳更多的医疗界、法律界、经济界、管理界人士的参与，以实现我国在医改这个世界性难题上弯道超车，能够建立发挥我国优势、符合我国国情、能够切实解决问题的医疗体系和医疗制度。