作者：辽宁君秀律师事务所  戚文腾、潘勇

一、案情简介

2011年5月8日10时50分左右，原告陈某某的丈夫杨某某（以下简称患者）在工地挖沟时(沟深l.5米左右)，被滑下土方砸伤髋部。

11时10分许，患者被送到被告处某市某区人民医院，经门诊X光检查后，诊断为双侧耻骨支骨折，随即患者被收入该院治疗。入院时患者意识清醒，髋部疼痛，面色及口唇苍白，在入院后医务人员未给患者进行相关检查，仅给患者予以口服“接骨七厘片”、“独一味软胶囊”，并在11时55分，给予患者抗炎静脉点滴（氨曲南1.0g+生理盐水2 5 0ml）。而后患者出现呕吐，肢体躁动及四肢冰冷，被告处医务人员给患者停止点滴该药，患者生命垂危。此后，医务人员对此未采取任何检查处置。在此情况下患者家属呼叫“120”要求给患者转上级医院。

12时58分，被告某市急救中心医护人员到达被告某市某区人民医院处，对处于休克的患者进行了吸氧和ECG监护处置。

13时16分，被告某市急救中心将患者送到被告某市医学院附属医院进行抢救。

附属医院门(急)诊病历记载：患者以“髋部挤压伤2.5小时’’为主诉来院。查体：Bp0／0mmHg、P测不出、R34次／分，神志不清，躁动不安，查体不配合，面色苍白。双瞳孔直径均为4.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音弱。

13时58分患者突然停止躁动，处于深度昏迷状态，Bp0／0mmH9、P测不出、R停止、双瞳孔散大，临床死亡。

患者死亡后，原告向某市卫生局提出异议，要求对患者进行死亡原因鉴定。市卫生局委托某法医司法鉴定中心对患者进行死亡原因鉴定。2011年6月21日某法医司法鉴定中心对患者死亡原因做出结论：本例杨某某系因死前髋部受到钝性外力作用，造成双侧耻骨支骨折并继发左侧腹后壁腹膜外广泛出血、血肿形成，导致创伤性休克而死亡。患者方将患者就诊的三家医院均告到法院。

二、庭审情况

(一）原告诉称

请求法院判令被告赔偿原告医疗费：6265.1元、丧葬费：21251.5元、死亡赔偿金：464460元、交通费：2500元、住宿费：2000元、复印费：300元、鉴定费：22150元、精神损害抚慰金：99564元、邮费：28.5元，合计：618486.2元。

【理由】

l、被告1某市急救中心的医务人员违反诊疗规范，具有一定的过错：当患者出现休克、血压下降情况时，其未能及时纠正生命指征、未进行扩容及抗休克治疗，就对患者进行了转院，导致患者因创伤性休克而死亡；

2、被告2某市某区人民医院的医务人员违反诊疗规范，具有一定的过错：具体为：

 (1)患者受伤后，被告区人民医院在给患者确诊为髋部挤压伤、双侧耻骨支骨折后，其医务人员违反诊疗规范，未给患者做腹部超声检查，无法确诊患者腹腔内是否有出血，其医务人员没有履行注意义务，没有发现患者左侧腹后壁腹膜外广泛出血，导致给患者造成了漏诊，延误了患者的治疗和手术时机，最终导致患者因创伤性休克而死亡；

 (2)对患者入院后的治疗措施不当：患者入院后休克症状明显，早期、快速、足量扩容、迅速止血是抢救创伤性休克成功的关键，而其医务人员没有及时的采取治疗措施，在患者急诊入院50分钟内，未建立静脉通路，无任何静脉输液，患者到病房后，血压80／60，心率00次／分，失血量为l000ml左右，其未做血常规+血型、凝血系列、心电图、血糖等化验检查，仅仅采取了抗炎输液，对患者血压下降未进行扩容和抗休克治疗(另开一路)，延误了治疗；

(3)患者的急诊病志无现病史，而且病志应为后补病志，其辅助检查己出现后，才书写的病志：对患者入院后病危的情况，其医务人员对患者家属没有下达病危通知书和告知书；

3、被告3附属医院的医务人员违反诊疗规范，具有一定的过错：其在给患者进行抢救时，未组织有效抢救，无心肺复苏的记录，病志中没有记载患者病情变化记录，且未做血常规、血型、凝血系列、心电图、血糖等化验检查及腹部超声，无输血，无骨科专科会诊，最终导致患者因创伤性休克而死亡：

因三被告的共同侵权行为，共同导致了患者杨某某因创伤性休克而死亡的后果，三被告应承担共同侵权责任。

二、被告辩称

被告1某市急救中心辩称，鉴定结论认为我院和被告2某市某区人民医院负主要责任，原告负次要责任：按照法律规定，原告的医疗费中治疗原发病的费用不包含在内：丧葬费无异议：死亡赔偿金按照农村居民计算：交通费依据票据给付：住宿费是必要合理的，按照票据给付：复印费如果是诉讼过程中发生的我方不予以承担，鉴定过程中发生的我方同意承担：如果是做的医疗事故鉴定，我方同意承担鉴定费：精神抚慰金我方不同意承担：

    被告2区人民医院的答辩意见同被告某市急救中心一致：

被告3附属医院辩称，本案应当以鉴定结论作为认定责任和判决赔偿的依据：该鉴定结论明确认定我院对患者的死亡治疗过程无任何过错，也不存在因果关系，所以我院对患者死亡的损害后果不应当承担任何赔偿责任：我院对原告提出诉讼请求的具体数额和赔偿范围不再做明确的答复。

三、法院判决

    法院经审理后查明：2011年5月8日10时50分，患者杨某某在工地挖淘时，被滑落的土方砸伤髋部：11时10分患者杨忠财被送至被告沈阳市于洪区人民医院处就诊，门诊查体：l l0／70mmHg，脉搏76次／分，呼吸20次／分，状态可，面色苍白，大汗，背入病房，表情痛苦，呻吟，强迫体位，腹部平坦，无压痛，双肾区无扣痛，双侧髋关节囊处有压痛，屈伸外展受限：髋部正位片：双侧耻骨支骨折。l2时许患者杨某某被收入院治疗，入院查体：血压80／50mmH9，呼吸18次／分，神清语明，急性痛苦面容，背入病房，面色及口唇苍白，胸部未见异常，腹平软，无压痛，无扣痛，髋部无畸形，骨盆挤压试验阳性，双下肢无畸形，各关节活动自如，皮肤感觉正常，病理反射未引出：诊断：髋部挤压伤，盆腔内脏器损伤?双侧耻骨支骨折；创伤性休克：被告某市某区人民医院对患者杨某某予以骨盆固定，生理盐水2S0rnl 4-氢曲南1．0静滴，血尿便常规、血生化等检查：l2时30分患者杨某某诉伤处疼痛，查体：脉搏56次／分，血压65／45mmH9，神清语明，口唇紫绀，大汗，尿道口可见肉眼血尿：被告区人民医院结合患者状态差、血压持续下降等临床表现，考虑患者骨折部出血量多，同时伴有肉眼血尿，提示有尿道损伤，向患者及家属交待病情，患者及家属拒绝留置导尿，遂予10％葡萄糖注射液+多巴睃80mg，心电监护，持续吸氧等治疗，并呼叫120急救中心转上级医院：l2时40分患者杨忠财脉搏46次／分，血压80／46mmH9：13时10分患者杨忠财伤口疼痛，呕吐胃内容物2次，血压l22／86mmH9，脉搏42次／分，神清语明，面色苍白，继续予以吸氧升压治疗。l3时25分120急救车到达，被告区人民医院向120接诊医师交待病情后，转入上级医院，此时患者血压l l6／72mmHg，呼吸30次／分，脉搏42次／分，神清语明。

    被告1某急救中心出诊病历记载：出诊时间2011年5月8日12时52分，到达被告2某区人民医院时间12时58分：现场查体：血压80／50mmHg，意识恍惚，出汗，躁动，拒查。心电图：窦性心动过速；初步诊断：骨盆挤压伤；出血性休克：l3时10分离开某市某区人民医院，期间吸氧，5％葡萄糖注射液+多巴睃80mg静滴，心电监护等。l3时16分到被告3附属医院，13时31分离开医院。

患者被送至被告3附属医院后，查体：血压0／0mmHg，脉搏测不出，呼吸34次／分，神志不清，躁动不安：查体不配合，面色苍白，双瞳孔4mm大小，对光反射消失，双肺呼吸音弱，腹平质软，压痛反跳痛无法判断，髋部肿胀。初步诊断：复合外伤，骨盆骨折，腹部闭合性损伤，创伤失血性休克，泌尿系损伤。处置：1、生理盐水500m1 +鹿瓜多肽32mg，生理盐水+复方骨肽l50mg，羟乙基淀粉酶250ml静脉滴注；肾上腺素1mg静脉注射；2、吸氧、导尿；3、腹穿；4、查血常规、BT、CT、血型、血糖；5、备血1600ml；6、病情平稳后查CT；7、请普外科、泌尿外科、骨科会诊；8、就地抢救。13时52分患者呼吸停止，予气管插管辅助呼吸：13时58分患者杨某某突然停止躁动，处于深昏迷状态，血压0／0mmHg，脉搏测不出，双瞳孔散大对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，心电图等电位直线，临床死亡。

2011年5月14日，经患者家属申请，市卫生局委托某法医司法鉴定中心对患者的尸体进行解剖检验：2011年6月21日，法医司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见：本例杨某某系因死前髋部受到钝性外力作用，造成双侧耻骨支骨折并继发左侧腹后壁腹膜外广泛性出血、血肿形成，导致创伤性休克而死亡：2012年4月10日，患者妻子再次申请司法鉴定中心对患者当时的出血量进行补充说明，司法鉴定中心于2012年4月24日出具补充说明，其中载明“通过尸体解剖发现，本例杨某某外伤主要位于右髋部，表现为右大腿外侧及右侧臀部皮下组织浅层出血，大小200px×100px。内部检查可见盆腔及左侧腹后壁腹膜外广泛性出血伴血肿形成，大小575px×475px×175px：左侧髂骨内侧壁与膀胱间腔囊形成，大小llcm×75px×175px：左侧耻骨支离断，断端错位，周围组织弥漫出血，右耻骨支轻度错位：根据上述部位的出血程度、范围，经估算本例杨某某死亡时出血量约为l500ml左右。”

    2011年9月7日，患者的家属即本案原告申请医疗事故鉴定：某市医学会于2012年5月23日作出医疗事故技术鉴定书，结论为：本例医疗争议属于一级甲等医疗事故，某市某区人民医院和急救中心承担主要责任(其中区人民医院负90％，某急救中心负10％)，某市医学院附属医院不负医疗事故责任。被告2区人民医院、被告1某急救中心对上述鉴定结论不服申请省医学会再次鉴定。2013年4月2日，省医学会作出医疗事故技术鉴定结论为：本例构成一级甲等医疗事故，三医方共同承担次要责任；其中某区人民医院承担主要部分，某急救中心、医学院附属医院承担轻微部分。原告及被告2区人民医院对上述鉴定结论均不服并申请中华医学会再次鉴定。2013年8月7日，中华医学会作出医疗事故技术鉴定结论为：本例属于一级甲等医疗事故，某区人民医院与某急救中心共同承担主要责任(其中某区人民医院承担主要责任的90％，某急救中心承担主要责任的10％)，医学院附属医院无责任。

法院审理后认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告就争议的诊疗行为对中华医学会出具的医疗事故技术鉴定书均未提出异议。根据鉴定书中记载被告2某区人民医院对患者杨某某的病情严重性估计不足、重视不够，抗休克措施不力，入院后未及时配血及输血，延误了患者的最佳救治时机；被告1某急救中心在转院过程中对患者杨某某的监测不够，补液量不足，亦存在一定的过失：因此，被告2区人民医院、被告1某急救中心应承担相应的民事赔偿责任，被告医学院附属医院无责任。结合上述鉴定书及患者杨某某的自身损伤情况，本院酌定以被告2某区人民医院、被告1某急救中心承担80％的责任比例为宜，其中被告2某区人民医院承担80％责任比例中的90％，被告1某急救中心承担80％责任比例中的10％。

关于赔偿的具体数额，根据法律规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿：受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用：法律同时规定，受害人遭受精神损害的，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。该解释第八条第二款规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。

综上，对原告主张的损失赔偿请求中合理部分，本院予以支持。具体判决如下：

1、医疗费。根据原告提供的医疗机构出具的住院病案、门诊病历及医药费收据，结合患者杨某某的住院费用清单，原告主张的医疗费应为2，279．26元，对于原告主张的在被告区人民医院处的预收住院费用2，000元，因患者在该院并未结账，待结账后可由被告区人民医院部分退还，对于原告主张过高的部分，本院不予认可。上述费用被告区人民医院应承担1，641．07元(2，279．26元X80％x90％)，被告急救中心应承担l82．34元(2，279．26元×80％X l0％)；

2、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年：七十五周岁以上的，按五年计算。患者死亡时48周岁，根据原告提供的某市某区街道某村出具的证明，患者杨某某在事故发生前两年一直在市内打工作为生活的主要来源，事故发生时患者杨某某的所属单位日月电力有限公司亦出具的情况说明，证实患者杨某某在事故发生前的两年内一直在该公司务工，且患者杨某某在事故发生时确实从事的是现场施工工作，故患者杨某某的死亡赔偿金应按2013年度城镇年)。上述费用被告区人民医院应承担334，411．20元(464，460元×80％×90％)，被告急救中心应承担37，156．80元(464，460元×80％×l0％)；

3、关于原告主张的丧葬费21，251．50元，符合2013年度道路交通事故损害赔偿标准中关于丧葬费赔偿标准的规定，本院予以确认。上述费用被告区人民医院应承担15，301．o8元(21，251．50×80％×90％)，被告急救中心应承担l，700．12元(21，251．50×80％×l0％)；

4、精神损害抚慰金：因被告2某区人民医院、被告1某急救中心的诊疗行为不当，患者杨某死亡后给其家属即本案的二原告带来一定的精神损害，赔偿义务人应给予相应的赔偿；本院结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认为原告主张的精神抚慰金过高，本院酌定原告的精神损害抚慰金为40，000元。上述费用被告2某区人民医院应承担36，000元(40，000元×90％)，被告1某急救中心应承担4，000元(40，000元×l0％)；

5、交通费：法律规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费等其他合理费用：原告主张的因办理受害人丧事而支出的交通费应以正式票据为凭，且有关凭证应当与办理受害人丧事的地点、时间相符含：因原告提供的交通费票据不能与办理受害人丧事时间相符含，故不能依此确定原告发生交通费的数额：但考虑到原告办理受害人丧事过程中支出交通费的必要性，本院结合具体情况酌定交通费为l，000元。上述费用被告区人民医院应承担720元(1，000元×80％×90％)，被告急救中心应承担80元(1，000元×80％×l0％)；

    6、食宿费：法律规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出住宿费等合理费用：原告主张的因办理受害人丧事而支出的食宿费应以正式票据为凭，且有关凭证应当与办理受害人丧事的地点、时间相符含：因原告提供的食宿费票据不能与办理受害人丧事时间相符含，故不能依此确定原告发生食宿费的数额：但考虑到其办理受害人丧事所产生的食宿费为合理、必要支出，本院结合具体情况酌定食宿费为1，000元。上述费用被告区人民医院应承担720元(1，000元×80％×90％)，被告急救中心应承担80元(1，000元×80％×l0％)；

    7、鉴定费：原告在司法鉴定中心为患者杨某某进行尸体检验，支出鉴定费l4，700元，庭审中，被告对上述费用中由该中心收取的5，000元加班费用不予认可，但该项费用系鉴定中心依据相关收费标准及当事人自主协议所确定，且确己实际发生并由原告垫付，考虑到医忠争议发生后原告对患者杨某某死亡原因查明的及时性、迫切性及必要性，本院对上述费用予以确认；原告在医学会为患者进行医疗事故鉴定，支出鉴定费3，200元；原告在中华医学会为患者进行医疗事故鉴定，支出鉴定费4，250元。上述费用共计22，150元，本院予以支持：该费用被告2某区人民医院应承担15，948元(22，150元×80％×90％)，被告1某急救中心应承担l，772元(22，150元×80％×l0％)：

8、复印费及邮费：该两项费用共计328．50元，系原告发生的合理费用，且被告未提出异议，本院予以确认。上述费用被告2某区人民医院应承担236．52元(328．50×80％×90％)，被告1某急救中心应承担26．28元(328．50×80％×l0％)。

三、案件分析

本案审理过程中主要涉及以下焦点问题：

三被告医院的诊疗行为与患者死亡后果是否存在因果关系及责任如何具体划分。

分析意见为：

l、关于某区人民医院医疗行为分析：患者外伤急诊来院后，该院入院诊断(髋部挤压伤，盆腔内脏器损伤?双侧耻骨支骨折，创伤性休克)是正确的：但在患者入院后出血量多，血压持续下降，存在严重创伤性休克的情况下，该院诊疗过程中存在以下过失：  (1)对患者病情严重性估计不足，重视不够：对此严重多发伤、创伤性休克的危重病人，入院后予Il级护理，无上级医生查房的记录，没有请相关科室会诊；对患者病情监测不够，无重症病人监护记录；接诊后未及时完善相关检查(如血常规、尿常规等)以判断患者失血情况：  (2)对患者的创伤性休克，未及时充分补液扩容，抗休克措施不力：患者11时50分入院时血压80／50mmHg，面色及口唇苍白，该院己诊断创伤性休克，却未能积极充分补液扩容，仅予生理盐水250ml+氨曲南静滴，补液速度及补液量明显不够：12时30分患者血压65／45mmHg，脉搏56次／分，口唇紫绀，大汗，尿道口可见肉眼血尿，提示患者出血量多，休克进一步加重，但医院仍仅予10%葡萄糖注射液+多巴睃80mg静滴，未开放笫二组静脉通道快速补液，未给予足够的盐水及胶体液充分扩容以维持有效循环血容量：虽然使用升压药物短时间内患者血压有所改善，但患者因大量失血致有效循环血容量明显不足，以至于血压难以维持，至转院时血压为80／50mmHg，休克未得到改善：由于住院期间液体入量明显不足(总入量不足500m1)，不能维持有效循环血容量，使患者失去了得以救治的最佳时机：  (3)患者入院后血压急剧下降，很快出现创伤性休克，提示出血量较大，对此创伤性休克患者，入院后未及时配血及输血。

2、关于某急救中心医疗行为分析：某急救中心在转运患者前，检查患者血压80／50mmH9，窦性心率过速，意识恍惚，出汗、躁动：初步诊断为：骨盆挤压伤，出血性休克：急救中心在己知患者创伤性休克，病情危重，转院存在风险的情况下，转院过程中对患者监测不够，补液量不足，存在一定过失。

3、关于医学院附属医院医疗行为分析：患者转入该院时血压0／0mmHg，脉搏测不出，呼吸34次／分，神志不清，躁动不安，双瞳?L4mm大小，对光反射灌失，己处于休克终未期：医院初步诊断：复合外伤，骨盆骨折，腹部闭合损伤，创伤失血性休克，泌尿系损伤等：接诊后即开通两组静脉通道，并进行了扩容补液抗休克，短时间内实施升压，腹穿，吸氧，急备血，并请相关科室会诊等措施等，但患者终因病情危重，经抢救无效后死亡，该院诊疗措施无明显不妥。

4、患者为骨盆骨折，多发伤，创伤性休克，病情严重，进展快，救治存在困难，发病到死亡仅3个多小时：区人民医院、急救中心在对患者的创伤性休克抢救过程中，没有按照休克的诊疗规范救治病人，存在医疗过失，与患者死亡有因果关系，应承担医疗事故主要责任(其中区人民医院承担主要责任的90％，急救中心承担主要责任的10％)。医学院附属中心医院诊疗过程中不存在医疗过失。

四、律师帮助

(一）、原告如何举证

1、医疗纠纷发生后，患者家属在律师指导下第一时间将患者住院病历和抢救病历等病历资料进行了封存，防止医院对相关病历进行完善修改。律师建议对患者死亡原因进行了尸检，进而对医疗事故技术鉴定认定医院的诊疗行为存在过错提供了确凿有利的依据。

2、诉讼中还要注意的问题:

患者死亡时户口性质是农业户口，经过律师对户籍地村委会和所提供劳务的单位调查取证，证明患者在死亡前2年一直在城镇务工，法院判决赔偿时按照城镇户口标准进行判决赔偿，而不是按照农村户口的标准。

3、病历资料是患者在医疗机构接受诊断、治疗、护理等过程的原始记录。是经医务人员收集，整理，加工后形成的医疗档案。当发生医疗纠纷后，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失和医疗行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系有重要的证明作用,且是其他任何证据不可替代的。《医疗事故处理条例》第16条规定，发生医疗事故争议时，患者可以对主观性病历资料采取封存措施以保全证据。因此医疗纠纷发生后，及时复制封存病历资料，对于保持病历资料的真实性至关重要。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过患者病情的发展，治疗过程进行观察，分析，讨论并提出主观诊治意见而记录的资料，它反映了医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。主观性病历资料包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录五类。

4、尸检鉴定是运用病理解剖的有关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法。尸检即尸体解剖，是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗事故争议具有其独特的无法替代的作用。《医疗事故处理条例》第18条规定，尸检在患者死亡后４８小时内进行；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。

(二）、被告如何举证？

1、提供病历资料

2、提供履行抢救义务相关证据

3、提供证明患者疾病严重相关证据

4、提供患者自行受伤引发疾病证据。

五、律师感悟

生命的意义高于一切，这是人类社会发展的进步，尊重生命、尊重人权是全世界的共识。尽管目前存在医疗资源不足，不能满足广大人民的需求，医务人员工作负荷大的情况。但医务人员还是要提高诊疗注意义务，加强责任心，重视对患者的及时救治，因为我们面对的是生命和健康，这是社会大众都关注的问题。由于社会经济发展的不足，医疗损害责任案件的死亡赔偿金，赔偿数额比例较低。因此尊重患者的生命健康、尊重医务人员的劳动，提高赔偿标准，还有很长的改革之路要走。