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病历不能这样改

中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室 宋红章

【案情梗概】

    患者因晕倒到某市医院就诊,神经系统检查未见异常,头颅CT检查提示,轻度脑萎缩,考虑晕厥待查,予以降压等对症治疗后,患者回到家中。当日晚上,患者突然右侧肢体偏瘫伴意识不清、呕吐,家人再次送该院急诊科。急诊科医生建议头颅CT检查,家属表示当日刚做过CT,医生看过CT报告后,未再坚持要求复查CT,初步诊断考虑脑梗死,给予肝素钠等药物治疗。治疗后,患者病情没有改善,后来病情加重,呈昏迷、双侧瞳孔缩小等症.立即复查头颅CT显示大量脑出血,很快出现脑疝,经抢救无效死亡。患者死亡后,医生整理病历时发现,入院时诊断为脑梗死并对症治疗,但后CT证实患者为脑出血,死亡原因也是脑出血。因此,医生重新书写病历,并将入院诊断完善为:“脑梗死,脑出血不除外”。

    患者家属复印病历后发现。医院对患者入院诊断考虑为:“脑梗死,脑出血不除外”。患方认为,既然医生考虑患者脑出血不除外,为何还使用肝素钠?经鉴定,此案构成医疗事故,患方要求以涉嫌医疗事故罪追究医生刑事责任。   

【鉴定结果】

     患者第一次就诊,表现为一过性晕厥,当晚病情加重再次就诊,出现意识障碍、肢体功能障碍等典型脑卒中表现,临床上首先需要明确是脑梗死还是脑出血。头颅CT是鉴别脑梗死和脑出血最简便的检查。医生未坚持要求完善头颅冲突检查,鉴别诊断不充分,诊断为脑梗死过于武断,予肝素

钠治疗存在明显过锚,在患者病情加重后急查CT提示大量脑出血,说明存在误诊误洽。当事医生对该患者诊断不到位,说明医生专业水平不足,对诊疗规范掌握欠熟练,如确实对怀疑脑出血的病人使用肝素钠,则有严重不负责任的嫌疑。

【点评】

    本例中患者入院不足24小时即死亡,医生在患者死亡后6小时内补记抢救记录是可以的。鉴定时,医生承认在患者入院后首次病历记录中初步诊断考虑为脑梗死,予活血化瘀抗凝治疗,如果情况属实,说明医生是按照病历书写规范,按时、客观真实地完成病历记录。但在患者病情加重后复查CT提示脑出血,医生发现可能存在误诊时,又重新书写病历,增加了“脑出血不除外”的诊断,而未考虑到使用肝素钠的问题。医生修改病历是为了弥补自己诊疗行为的不足。从病人来院后很快死亡的时间来看,医生不论是事后补记还是当时书写.病历完成时间并不违反规定。但医生应保持病历记录的原始性、真实性、客观性,在患者病情变化时如实记载,否则就会弄巧成拙。

【链接】

    2010年颁布的《病历书写基本规范》规定:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。文章来源:2017.07.27健康报