王安其     郑雪倩      

医学是一门不断探索、不断发展的学科，其特殊性使得近年来在药品的临床使用过程中，医务人员经常面临着患者病情与药物说明书内容存在不一致，而临床实践又能够证明该病情可以使用或替代使用此种药物进行治疗的情况，故而产生了医务人员超说明书用药的问题。由于国家法律法规并没有明确赋予该行为以合法性，使得部分患者对医务人员超说明书用药感到不理解，这也在一定程度上增加了医患纠纷发生的可能性。因此，为了更好地医治患者的疾病，保护医生与患者的合法权益，促进临床医学的不断进步，规范超说明书用药行为、进一步完善超说明书用药制度迫在眉睫。

一、问题的提出

患者李某，54岁，因全身浮肿、腹部胀痛到A医院治疗，入院诊断为：双肾结石，右侧肾积水，肥厚性心肌病。入院期间，医院给予患者阿司匹林等药物治疗。治疗半个月后，患者病情突然加重，神经内科会诊后，给予东菱克栓酶等药物治疗，次日凌晨患者突发心脏骤停，抢救无效死亡。

司法鉴定意见：A医院在大剂量使用阿司匹林的同时使用东菱克栓酶，违反该药的临床用药原则。

A医院举证：东菱克栓酶的药物说明书中虽明确写明不能与阿司匹林同时使用，但在临床实践中确系两种药物同时使用并取得疗效的情况，向法庭提供如下医疗文献：《巴曲酶（即东菱克酸酶）、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性脑梗塞40例》，专家网络会议简报等。

二、学理分析

1 药品说明书的法律地位

“超说明书用药”是指未遵循药品使用说明书的规定将药品用于临床实践的医疗行为¹。

探讨超说明书用药的合法性，关键在于认清药品说明书的本质：

第一，我国法律法规在《药品管理法》第五十四条中规定了“药品包装必须按照规定印有或者贴有标签并附有说明书 …”以及在《药品管理法实施细则》第四十六条第一款中规定了“药品包装、标签、说明书必须依照《药品管理法》第五十四条和国务院药品监督管理部门的规定印制”的内容，对药品说明书作出了强制性规定，从理论上肯定了药品说明书的地位²。同时，《药品说明书和标签管理规定》第九条对药品说明书的内容和性质作出了规定：“包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品”，也即药品说明书是提供药品的作用、用途、使用方法及注意事项的纸质文档。

第二，基于消费者与医疗机构及医师之间的信息不对称以及药品本身的特殊性，消费者不可能主动向制药企业或医疗机构作出明确的质量约定，因此应当遵守《产品质量法》“可能危及人体健康和人身、财产安全的工业产品，必须符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准”的规定。此处的“国家标准”是《药品注册管理办法》第一百三十六条中规定的“标准”：“国家药品标准，是指国家食品药品监督管理局颁布的 《中华人民共和国药典》、药品注册标准和其他药品标准…”。

原则上，药品的使用如果与诊疗规范不符合，应该按照药品说明书的要求使用。而超说明书用药则是与常规用法不一致，其合理性有待进一步讨论。但不可否认的是，上述法律法规表明药品说明书是经过国家机关审核认定的具有法律效力的文件，能够作为法律证据使用，简单的认为超说明书用药不合法的观点是片面的，在符合某些条件的前提下，其存在是具有合法性质的。

2 超药品说明书用药的原因及不合理超药品说明书用药的风险

2.1原因

2.1.1说明书自身的原因

    药品说明书是保证患者安全用药的重要纸质文件，也是患者了解药品信息的主要途径。因此，药品说明书内容的科学性、准确性以及修改的及时性都将对临床治疗起到关键性作用。

虽然国家对药品说明书的项目、内容、书写等方面均作出了严格的规定，但由于医学是需要在无数临床实践中不断探索、不断发展的学科，很多在临床已经被证实对患者治疗有利的药品用法并没有来得及写进药品说明书，使得当下许多药品说明书因缺乏最新信息而不可避免的存在缺陷³。此外，不同药品生产企业生产的同一种药品的药品说明书有时也会不一致，这无疑增加了超说明书用药的可能性⁴。因此，药品说明书并不一定代表该药目前的治疗信息，不能完全合理地指导临床医师用药。

2.1.2 药物品种剂型的限制

    药物临床试验尽量不将无行为能力的人群或身体情况特殊的人群纳为志愿者，尤其是儿童和孕妇。这必然导致一些药物因缺乏临床试药经验使得在治疗中缺乏对这两类患者的合适剂型。因此，超说明书用药现象在儿科和妇产科中经常出现。

2.1.3药品生产企业受利益化驱使

    原则上药品生产企业不仅应当在药品说明书中尽可能详细的规定适用人群、适应证、禁忌证等内容，而且还应不断收集药品的最新信息，及时修改说明书，使之更好的服务于大众。但随着药物产业的商业化，制药企业没有意识到药品说明书的法律意义，对药品说明书的重视程度远远不够。特别是对于已经上市的药品，若要更改药品说明书，不仅需要提供大量有效性和安全性的数据，还需要国家食品药品监督管理局对这些数据进行严格审查，这个过程耗时耗财，导致许多厂家受自身利润的驱使，无视与时俱进的药品说明书对医师及患者的重大意义，不及时修改药品说明书，导致很多临床上已经广为使用并被证实疗效显著的药品，因说明书修改滞后，使得医师在用药的过程中缺乏纸质依据，增加了医院及医师承担责任的风险⁵。

2.1.4医患的原因

医药代表和药商在向医师推荐药物时，为了自身盈利，往往会扩大药物的适用范围及功效。而临床医师在用药时受到传统用药经验及医药代表和药商的影响，主要关注点是药物的药理作用，对药品说明书中药物的氧化性、还原性、渗透压、酸碱性等理化性质以及超说明书用药的潜在风险关注甚少，这无疑增加了医师超说明书用药的可能性⁶。

    同一药物，但因为厂家、剂型、规格不同，使得适应证、用法以及药物价格也不尽相同，患者受到外界因素例如药品广告和其他患者的影响，影响医师的用药决策，要求医师开具超说明书用药处方。

2.2 不合理超药品说明书用药的风险

合理的超说明书用药有益于患者的健康权，但不合理的超说明书用药不仅会对患者的治疗造成风险，而且也会使医院面临潜在医患纠纷的风险。

2.2.1给患者的安全造成隐患

药品说明书中的用法用量、适应症、禁忌症等内容是经专业人员在众多临床试验的基础上总结后得出的科学结论，除了用于治疗疾病外，还能最大限度的为患者的安全提供保证。在实践中，合理用药都可能出现不良药物反应，而超说明书用药包括了扩大适应证、增加给药剂量、改变给药途径等行为，无疑增大了患者的用药风险，威胁到患者的身体健康⁷。此外，有些超说明书用药在临床和科研中经过诸多次试验已经获得了大量的安全性信息，用药风险处于可控范围之内，而有些超说明书用药的安全性信息并不包括儿童在内，如若超说明书用药，可能会给其造成很大的影响。

2.2.2增加医患纠纷发生的风险

由于药品说明书自身存在缺陷，导致在临床治疗中为防止特殊人群无药可治的情况发生，诊疗规范与药品说明书不一致的情况比比皆是。缺乏统一而权威的诊疗规范使得医师在超说明书用药时面临重大的风险和隐患，增加了医疗纠纷发生的可能性。一旦患者起诉，医师又不能证明患者的不良反应与该药无关，该医疗行为就属于医疗事故，不受法律保护，医疗机构及医师应当承担相应的法律责任。因此很多医师因害怕承担风险，放弃合理的超说明书用药，导致患者得不到及时有效的治疗。

3 国内外超药品说明书用药现状

在世界多数国家中，超说明书用药是普遍存在并且得到政府认可的医疗行为。例如，美国约有21%的门诊处方中存在超说明书用药，其中，使用量最大的是抗惊厥药物和抗肿瘤药物，其次为抗精神病药和抗生素⁸。英国约有20%的医疗机构处方存在超说明书用药情况，且该比例在特殊人群中尤为突出。相关专家对利物浦妇女医院的用药情况进行研究，发现该院孕妇用药的药品品种约有一半属于孕妇慎用或禁用的，其中四分之一的用药属于高危超说明书用药；在儿科，超说明书用药比例也高达一半左右；老年患者更是高达80%。瑞典的全国医疗机构儿童门诊处方记录数据显示其超说明书用药的发生率约为13.5%。

我国近年来发生的类似“阿瓦斯汀致视力受损”等事件将超说明书用药带来的危害暴露于公众视野之下，引起了广泛的讨论。我国缺乏类似美国FDA“不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”的规定，所以对于该问题可参照的部分法律法规的规定如下：

（1）《处方管理办法》第十四条指出：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。第三十六条规定:“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告”。这表明通常情况下，临床使用和调剂药品应遵守药品说明书的规定；法律同时也赋予了药师对医师用药的制约权。但实践中，由于药师自身知识和经验具有局限性，因此很难对药物的临床应用严格把关。

（2）《处方管理办法》同时也认可了超说明书用药的情况。第六条第九款中规定：“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名”。

（3）《侵权责任法》中规定因“限于当时的医疗水平难以诊疗”导致患者有损害时，医疗机构不承担赔偿责任。超说明书用药导致的医疗侵权，原则上应当由医师承担赔偿责任，但《侵权责任法》同时也规定了“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，也即医疗机构及医师的过错责任。因此，在医疗机构及医师没有过错的前提下，应当减轻医师的赔偿责任。

（4）《产品责任法》第四十三条的规定“因产品存在缺陷造成损害的，被侵权人可以向产品的生产者请求赔偿，也可以向产品的销售者请求赔偿。产品缺陷由生产者造成的，销售者赔偿后，有权向生产者追偿。因销售者的过错使产品存在缺陷的，生产者赔偿后，有权向销售者追偿”，明确了患者的追偿对象，为患者维权提供了法律依据。

4 建议

超说明书用药是一把双刃剑。禁止超说明书用药，不仅使患者得不到及时、有效的治疗，而且会严重阻碍医学的发展；但如果放任超说明书用药，又可能导致医师滥用药物，损害患者的合法权益，激发医疗纠纷。因此，针对这个问题，笔者有以下几点建议：

4.1 通过立法明确合理超药品说明书用药的地位

国家应当出台相关的法律或政策解释合理超说明书用药的法律地位。只有在法律和国家政策的层面上明确作出规定，才能使医师合理的超说明书用药行为摆脱目前的两难困境，保障医师在用药方面的权力。我国作为发展中国家，与欧美等发达国家在医药卫生体制方面存在差异，在制订我国超说明书用药法律政策时，应当结合我国的国情，借鉴各国现有超说明书用药法律、法规、政策，赋予合理超说明书用药的合法性，确保患者得到当前最佳治疗权利的同时，保护医师的合法权利。对于还未出台的法律法规，笔者认为,在制定时有必要就超说明书用药的适用条件加以明确。首先，医师超说明书用药的前置性程序要件是应当获得医院药事管理与药物治疗学委员会以及伦理委员会的批准。只有该前置性程序没有瑕疵，才有继续探讨的必要性。其次，根据《医疗事故处理条例》第三十三条的规定，在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的，不属于医疗事故。医师在患者处于危急状况，且无其他可替代的药品时，方可超说明书用药。再次，医师超说明书用药应当有公开发表的文献研究、会诊意见、循证医学证据、诊疗规范、研究报道等作支撑。最后，医师必须告知患者超说明书用药的目的、预期结果和可能产生的危险，保障患者的知情同意权，使患者在充分知晓用药风险的情况下自愿签署知情同意书。

4.2 加强对说明书的制度化管理

    药品说明书对医师和患者来说都有重要意义，因此建议生产企业每年修订一次说明书，使说明书的修订工作制度化、规范化。对于在国外已获批准的新适应证，并且在国内使用广泛的药品，企业有义务向国家食品药品监督管理局提出修改药品说明书的申请，相关政府职能部门对此应当严格审核。对于未及时申请修改药品说明书的企业，相关政府职能部门应强制其对药品说明书进行修改，尽量避免药品说明书滞后于临床的现象发生。

4.3加强处方的审核

    医师的责任主要是关注疾病的病理生理过程，而药师的主要责任才是考虑如何正确使用药物。因此，医院应督促医务人员提高执业水平，规范诊疗行为。医师针对病情开具处方，需要药师对处方的相容性、稳定性进行把关。建议医院加强对药师药品使用知识的培训，建立药师审方分级制度。药师应分析超说明书用药的合理性及必要性，核准无误后请医师注明原因并再次签名。药师在审核、调剂处方时发现不规范的超说明书用药现象，应拒绝调配，真正做到合理用药。只有医师和药师结合起来，才能保证患者接受到最优化的治疗方案。

4.4加强对医药企业和医药代表的管理

政府相关行政部门应加强对医药企业和医药代表的管理，避免医药企业和医药代表为了自身利益而超出药品说明书进行药品推介。同时，政府相关行政部门应当鼓励制药企业和医疗机构开展药品上市后的研究。对于生产同一品种药物的制药企业，应鼓励它们联合开展对上市药品的后续研究工作。同时，相关部门应当引导有资质的医疗机构自主开展超说明书用药的相关临床研宄，为及时修改药品说明书提供依据和参考。

4.5 建立有效的医患风险分担机制

    只有确保医务人员和患者对超说明书用药的法律地位和其在临床治疗中的作用有了正确的认识，才有可能使医患双方就此问题达成共识，降低医疗纠纷发生的风险。医师方面，医疗机构可以对医务人员进行相关培训，使其认识到超说明书用药存在合法的情形；患者方面，对于风险较大的超说明书用药，医疗机构应当了解患者的风险承担能力，履行告知义务，详细告诉患者超说明书用药可能发生的风险，并取得其同意。