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新生儿先天性左上肢缺如,医院 该不该承担责任?缺陷儿出生的案例分析
原告Z某诉称,自2005年11月份开始一直在北京某医院产检进行孕早期、孕中期的保健检查和产前诊断,先后做了七八次超声及诊断,均被告知无异常,2006年7月,原告Z在该院分娩一男婴(即原告L),新生儿先天性左上肢缺如。因认为医院在产前检查和诊断中存在过错,原告L和Z将医院诉至法院......

纪磊

 

    01案情介绍  

原告Z某诉称,自2005年11月份开始一直在北京某医院产检进行孕早期、孕中期的保健检查和产前诊断,先后做了七八次超声及诊断,均被告知无异常,2006年7月,原告Z在该院分娩一男婴(即原告L),新生儿先天性左上肢缺如。因认为医院在产前检查和诊断中存在过错,原告L和Z将医院诉至法院。

 

    02 庭审情况  

 

(一)原告诉称

 原告认为,其定期产检的目的就是为了查看胎儿发育和健康状况,以便于早发现问题,及早纠正和治疗,防止缺陷儿出生,保证后代健康。根据《中华人民共和国母婴保健法》第十八条规定,经过检查诊断,原告享有生育健康胎儿的选择权。作为接诊医院的被告有责任有义务为原告提供科学准确的检查诊断结果。但令人震惊的是,被告在原告多达七八次的检查均告知一切正常,但出生结果却与检查完全不一致,缺陷儿的出生给原告家庭带来了巨大的经济损失。因此被告应当承担全部赔偿责任。索赔各项损失一百余万元。

(二)被告辩称

被告认为,根据原告围产保健结果及卫生部相关文件规定,原告不需要进行产前诊断,围产保健检查项目中也不要求对上肢长骨进行检查,整个围产保健过程符合医学诊疗规范,虽然对缺陷儿出生表示遗憾和同情,但并非医院过错行为所致。

(三)法院判决

案件审理过程中,法院先行委托医学会对本例进行医疗事故技术鉴定,鉴定结论认为医院在产前检查程序没有违反产前筛查的相关规定,虽然新生儿左上肢缺如,但不属于规定超声检查产前诊断必检出的严重畸形类别,并且超声检查结果受胎儿体位、羊水量及操作人员技术水平等多种因素影响。建议医院加强对相关人员技术培训,并对孕妇做好产前B超检查的风险告知。结论为“本病例不构成医疗事故”。后患方不服该鉴定结论,申请法院委托司法过错鉴定机构进行鉴定。司法过错鉴定机构认为本例被鉴定人L的先天性左上肢缺如的发生与医院医疗行为无关,在现有医疗技术水平,B超检查受胎位、羊水量等诸多因素影响,并不能排查出所有的畸形情况。但医院的在孕妇具有高危因素的前提下,未对胎儿进行系统B超检查,导致胎儿失去在分娩前被诊断左上肢缺如的机会错过。且医方未向患方告知B超检查的局限性,影响了孕妇的生育选择权。

法院认为,根据司法过错鉴定结论,原告L的残疾与医院诊疗行为无关,且L作为自然人享有的身体权、健康权并未受到被告侵害,因此其不属于被害人,故对其诉请予以驳回。但被告的医疗行为侵害了Z的生育选择权,被告应当承担赔偿责任,赔偿范围应当限定Z将L抚养至独立生活之时的相应支出。因此法院判定医院赔偿原告Z抚养L比正常儿童增加的费用、残疾辅助用具费十三万元及精神损害抚慰金六万元。

03 案例分析 

首先,需要解释的是为什么本例中患儿L的诉请不能得到法院支持的问题。对患儿而言,虽然医院没有对其先天性残疾问题予以明确诊断,但就如其母亲诉状所言,如果知道是残疾胎儿,可能选择终止妊娠。这样患儿就不能出生。根据我国法律规定,公民的民事权利始于出生,如果连生命都没有,根本谈不上健康权等民事权利的问题。所以法院没有支持患儿的诉讼请求是正确的。

其次,关于产前筛查的问题。

根据《北京市产前筛查技术管理办法》《北京市<产前诊断技术管理办法>实施细则》中规定,孕妇有下列情形之一者,应当提供咨询服务,并以书面形式如实告知孕妇或其家属,建议孕妇进行产前诊断(一)羊水过多或者过少的;(二)胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的;(三)孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的;(四)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的;(五)曾经有2次以上不明原因的流产、死胎或新生婴儿死亡的;(六)年龄超过35周岁的;(七)筛查结果异常的。本例中,孕妇在向医疗机构陈述病史时,提及既往有两次流产史,按照规定,属于应当进行产前诊断的人群范围。医院应当对孕妇提供产前咨询服务,行系统检查并就检查结果的不确定性向患方进行书面告知。但是,毕竟受医疗技术水平限制,并非所有畸形在分娩前都能明确诊断,根据卫生部关于印发《产前诊断技术管理办法》相关配套文件的通知中关于“超声产前诊断技术规范”的规定,目前在妊娠16-24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心及致命性软骨发育不全,本例这类情况不属于法律规定的必检出的致命性畸形。

第三,关于赔偿项目的问题。

如前说述,B超检查有很大的局限性,本例缺陷儿所患疾病并非目前规定的产前必须检查出的严重性畸形,另外,并非缺陷患儿就丧失了出生的权利,即便孕妇之前知晓了胎儿畸形的情况,也不见得必然选择终止妊娠。但是,由于我国过去实行计划生育政策,大多数家庭往往只有一个孩子,缺陷患儿的出生给家庭造成的经济和精神上的痛苦显然是巨大的。所以,本例法院判决律师认为更多具有抚慰性质。正如法院认定所述,患儿残疾系先天性因素,医院的检查行为不可能导致其从无到有,所以就残疾本身产生的赔偿金不应当由医疗机构承担;但是,既然认定残疾并非医疗机构所致,因残疾产生的残疾辅助用具费用客观而言也不应当由医疗机构承担,律师对法院这种处理持保留意见。

另外,抚养一个残疾的新生儿肯定要比抚养一个健康孩子要花费更多的精力,所以法院酌情考虑了增加的抚养费用。因医院没有及时对胎儿可能存在缺陷向患方进行告知,一定程度上影响了患方的判断,所以虽然残疾并非所致,但法院根据案情从抚慰角度酌情判定精神损害抚慰金也是可以接受的。

 

04 律师帮助  

 (一)原告如何举证

1.此类案件中,患方应首先确定好起诉主体,正如判决所述,医院医疗行为事实上维护了缺陷儿的生命权,所以如果以缺陷儿为主体提起诉讼,存在风险。建议以孩子的父母双方为原告起诉。

2.我国《侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”由此可见,一般的医疗损害责任纠纷案件适用的是过错原则,患方需要证明医疗机构存在过错,首先应当积极收集并保存其在医疗机构就诊的病历资料、孕检记录、报告单、检验单等,患者可以要求医疗机构提供客观病历的复印件,并有权封存主观病历。

3.患者证明医疗机构的诊疗行为存在过错,应向法院提出鉴定申请,依程序进行过错鉴定。同时,患方还应收集能够证明己方受到损害后果的相关证据,并证明其受到的损害是由医疗机构的医疗行为所造成。

(二)被告如何举证

作为医疗机构而言,应当重视此类纠纷,在产前检查中做好充分的病情告知及风险提示,一方面可以最大限度减少缺陷患儿的出生,维护患方的合法权益。另一方面,也可以减轻因此类纠纷给医院造成的损失。

1.提供病历、知情告知书等相关证据。

2.相关法律法规,尤其是医学规范,诊疗标准等证明没有过错。

3.在制作病历方面,医疗机构也应当格外谨慎,特别是针对可能发生意外的病例,务必在病历中载明孕妇的身体状况、胎儿发育详情等事项,以及医疗机构采取的各项措施。

05 律师感悟  

 

(一)知情同意

 “知情同意”的问题在医疗纠纷案件中越来越多的被提及,其本身不仅局限于法律问题,也涉及道德问题。在医疗卫生水平不发达时期,医护人员在给患者看病诊断时,往往不征求他们的意见,就提出自认为是最佳的建议,但随着社会经济的发展和人权意识增强,这种趋向后来发生了改变。美国佛罗里达州医学院生物伦理学、法律和医学职业作风计划主任威廉姆·艾伦(William Allen)认为,“过去一百年来,在美国和大多数讲英语的国家,还有世界其他一些国家,人们控制自己身体的权利在某些情况下,已经成为一个法律问题,这意味着,即使医生想帮助你,但是如果你本人不了解治疗过程,而且没有表示同意,那么,他就不能做任何侵犯你身体的事情。”

南卡罗来纳大学法学院教授罗宾·威尔逊(Robin Wilson)说:“‘知情同意’的基础是,医生有义务向患者说明治疗程序、治疗的好处和风险、以及其它的治疗方案等,也就是说,为患者决定是否接受治疗提供所有相关的信息。”

明尼苏达大学生物伦理学中心主任杰夫·凯恩(Jeff Kahn)教授进一步解释说:“‘知情同意’是说人们有权对涉及自己身体的治疗和研究做出决定。它分两部分,第一部分是知情,也就是给人们提供足够的信息,以便做出他们认为是好的决定,第二部分是同意,也就是人们自愿同意接受治疗或研究。”

对于知情同意的解释虽然各方观点不一,但总的说来是医生或研究人员必须把治疗或研究可能带来的所有益处和风险,向患者和研究对象解释清楚,并在治疗或研究过程开始之前,得到他们书面或口头上的同意。也就是说,知情同意权最终体现的是患者在充分了解相关治疗过程及可能产生的风险后自主行使选择权的行为。

我国对于知情同意的规定早在1982年4月7日施行的《医院工作制度》就有所体现。但仅限于对各个部门工作要求中散在对知情权进行规定。如病房管理制度中要求有关病情恶化,预后不良等情况,不要告诉病员,必要时由负责医师或上级医师进行解释。实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意(体表手术可以不签字),紧急手术来不及征求家属或机关同意时,可由主治医师签字,经科主任或院长、业务副院长批准执行。药剂科工作制度中要求发药时应耐心向病员说明,服用方法及注意事项,不得随意向病员介绍药品性质及用途,避免给病员增加不必要的顾虑等。1994年9月1日起施行的《医疗机构管理条例》第三十三条明确规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。1999年5月1日起施行的《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果”。2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。”从上述内容可以看出,我国医疗卫生法律法规对知情同意权的规定随着时代的发展,经历了一个逐渐完善、系统化的过程。

(二)告知方式和内容

按照法律规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。上述内容可以采取口头告知方式。但需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意。

(三)告知对象

客观而言,只有患者本人才有权对自己的身体进行处置,所以法律规定首先应当向患者本人告知。同时,考虑到某些特殊情况,譬如说患者本人患有心脏、血管瘤等疾病,告知可能对其产生不利影响的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。近亲属包括配偶、子女、父母。

(四)什么时候不需要知情同意

1.因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

2.非有创操作和常规检查。

随着医学的发展和新技术的出现,“知情同意”面临很大的挑战,因为要让医生向病人解释清楚他了解的每一个情况非常困难。但是,医生和研究人员向病人以及研究对象解释利弊所在,以便他们对是否要参与某一医疗程序和研究做出自己的决定,尊重患方的选择权利,这应该成为临床医疗保健和研究领域的基本原则,也应当成为医务人员包括患者根深蒂固的一个基本意识。

引自:http://blog.sina.com.cn/s/blog_7fc58af90100wxpe.html