【关键词】医疗纠纷  预防体系 制度创新

【摘  要】在医疗纠纷频发，医患关系紧张的情形下，建立和完善医疗纠纷预防体系是减少纠纷，缓和医患关系的重要举措。本文介绍了国内外医疗纠纷预防的主要学术观点，并分析了应当承担医疗纠纷预防的责任主体，进一步提出了进行医疗纠纷预防制度创新的几项举措。

本世纪已经度过的十四年，是我国在政治经济民生等各领域取得重大成就的十四年。但与之际不和谐的是，它同时是医患关系恶化，矛盾激烈的十四年。时至今日，所有人都认为必须有所改变，同时大部分人意识到医疗纠纷的防范较之处理更加重要。这其中尤其重要的，是医疗纠纷预防体系的建设。

1. 医疗纠纷预防主要学术思想

1.1 国际主流学术思想

1.1.1 世界患者安全挑战运动

1999年美国医疗研究院发表的一项名为《孰能无过（To Err Is Human）》的调查发现，通过医院病历的回顾，美国每年医院的医疗疏忽造成98000名病患死亡，超过一万名病患受到伤害^【1】。根据WH0数据资料显示,住院患者中大约3.7%-16.6%曾经发生医疗不良事件,其中约35%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以避免^【2】。这份报告后来也被视为“世界患者安全挑战运动”的开端。它一方面警示医疗从业者和全世界，医疗领域远不如人们想象的那般安全，在安全管理上，我们落后其它高风险行业（如航空业）至少10年，另一方面，它提出了一种在当时看来崭新的思路，即：错误的发生表面上虽然都可以归咎于某个人，但实质的问题不在人而在制度、流程与环境。好的制度会创造出“做对容易做错难”的工作环境，即使愚蠢的人想把一个错误变成现实损害也难比登天；而一个不好的制度环境中，即使最聪明绝顶的人也照样会犯低级的错误。所以，我们真正要改进的，是医疗体系的运转，是工作制度、流程与环境。

1.1.2 美国的对策经验

据统计，美国医生平均每年遇到15例医疗纠纷，比中国医生人均遇到的医疗纠纷数量还要高，但由于法律相对健全，执业医生均投保了“医疗责任保险”，因此发生医疗意外后都愿意依法解决，很少有恶性暴力事件发生。其中的原因是健全的法律环境和完善的医疗责任保险起到了很重要的作用。在美国，其普通法体系较之大陆法系往往可以更快地适应局势的变化并随时做出调整，加之美国法律文化浓郁，各项规则健全，又最早受到世界患者安全挑战运动的影响，使其在医疗纠纷防范方面做了大量的创新性工作，这从美国JCI医院评价标准中就可以看得非常明显。另外，在美国医疗责任检测所不仅提供权威的医疗责任保险和风险管理咨询，预测医疗责任保险的发展趋势，还提供法律服务。美国医师保险协会是由50多家医师或牙医保险公司组建的医疗责任保险服务机构。美国医疗保险服务公司是由保险公司组建的责任险费率厘定服务机构，保证费率厘定的准确定。上述组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营水平的提高，出现一大批经营或兼营医疗责任保险的机构。美国近几年也存在医疗纠纷高额索赔、高额判决等情况，但医疗责任保险在医患之间形成一个缓冲地带，避免了医务人员与患者直接的对抗。

1.1.3 日本的对策经验

据统计，日本每年大约只有11000-12000件医疗纠纷发生，平均每年每名医务人员发生医疗纠纷0.4件，且很少出现患者及家属与医务人员发生激烈冲突的现象。日本的医疗纠纷防范的成功与其精细化的医院管理，完善的医疗保险制度，以及医疗纠纷处理制度有着密切的关系。日本主张建立以病人为中心的医疗理念，充分尊重病人的知情同意权，体现医院管理水平和人文关怀的过程；建立良好的医患关系。1995年日本由日本医师协会、日本医院协会、健康保健联合会共同发起成立了医疗评估机构，主要监督医院向患者提供优质服务，并根据评估效果进行评分。患者根据评估结果可自主选择医疗服务，同时也增加了患者对医院的信赖。此外，日本医院管理试行医药分开，医务人员均属于公务员，拿统一的薪水，收入与接诊量及处方量无关，因而更容易取得患者的信任。同时日本还建立了有效的医疗责任保险制度，公平公正的第三方调解机构以及责任保险有效的分担了医疗风险。

1.2 国内主要学术观点

1.2.1 学术成果众多

我国始终从政府层面实行制度保障。近年来，从中央到地方均在探索如何公正、高效且让医患双方满意的纠纷管理机制，从2010年7月实施的《侵权责任法》到近年各省、市、自治区、直辖市从地方政府规章层面颁布了各地的《医疗纠纷预防和处理办法》。医疗纠纷预防研究已成为我国医疗卫生行政部门与医疗机构的重要课题，目前已有12个省市出台了个地方的《医疗纠纷预防和处理办法》，体现了对医疗纠纷预防的重视。

在医疗机构层面上，许多医疗机构内部采取措施，加强医疗质量管理，进行事前控制。例如，制定 “提前介入”机制，由职能管理部门参与临床科室医务人员与患者及患者家属在高危手术或有创操作之前的术前谈话，通过医务处对医疗质量与医疗安全的监督和管理，提高医务人员对于患者的重视及手术风险的认识，同时也增加了患者对医务人员的信任，有助于增进医患关系，防范医疗纠纷。

建立无过错医疗损害补偿机制。在医疗实践中，相当比例的医疗损害纠纷不是由于医疗机构存在医疗过错导致的。患者在遭受非医疗过错导致的医疗损害后，如果医院方无过错，而要患者自行承担风险，往往患者难以接受。而目前我国对无医疗过错导致医疗损害没有相应的救济途径。患方为了得到赔偿，就只能强调医院医疗行为存在过错，纠缠于医院，恶化了医患关系，激化了医患矛盾。强制推行的医疗责任险是针对医疗机构在诊疗活动中存在过失、过错或者医院发生医疗事故给予患者补偿或者赔偿的一种医疗纠纷解决方式。但是，目前我国针对无过错所致的医疗损害补偿机制还未建立和健全，构建契合我国实际的、有效地、科学合理的无过错所致的医疗损害补偿机制，是一项非常重要和迫切的任务。

1.3. 呼吁建立更加成熟完善的我国医疗纠纷预防理论体系

尽管医疗纠纷预防理论突破时有发生，国内在医疗纠纷防范管理实践中也时常有“亮点”出现，例如某些医院通过学习型不良事件报告制度改进大量流程缺陷防范了事故的发生，有些医院采取“12分计分法”为医务人员消极对待医疗安全的行为记分，达到上限分值强制离岗培训，等等。这些举措都在一定时间和空间范围内取得了不错的成效，但必须看到，国内医疗安全管理还很不成熟，缺乏与中国国情相对应的对医疗风险防范的顶层设计和标准化方法，学术成果有重大价值又可以方便转化为实际措施的凤毛麟角，这些固然与我国国情复杂有关，但也凸显出我国学术界还需要漫长艰苦的努力。

2.医疗纠纷预防的主体责任

2.1. 担负医疗纠纷预防责任的主体

 医疗行为以及对该行为进行管理的所有主体，都对规范医疗行为、防范医疗风险、改进医疗安全负有不可推卸的责任，因此都是医疗纠纷预防不可或缺的主体。其中至少包括：政府医疗卫生行政部门、行业组织、医疗机构及医务人员、患者及家属、社会媒体等等。主体责任的清晰化对于完善和落实医疗纠纷预防体系至关重要。

2.2. 各医疗纠纷预防主体责任的清晰化

2.2.1政府卫生行政部门的责任

政府卫生行政部门是依照宪法、法律规定的程序组成的一级政府职能工作部门，应属于享有行政主体资格的国家行政机关^【3】。卫生行政主管部门应当以“建立和完善提高医疗质量、保障患者安全和防范医疗纠纷的管理体系”为基本工作目标，按照准入管理、行为管理、权益管理、处罚管理的思路、担负以下具体职责：（一）依法规范和监督医疗机构和医务人员执业准入和执业行为，（二）制定和发布医疗安全管理规范、行业标准和预警信息，（三）维护医患双方的合法权益，（四）及时处置违法违规行为。

政府职责部门的一项新要求，是关于要求卫生行政主管部门发布“预警信息”的要求。其理由在于政府通过强制报告要求掌握了大量的医疗不良事件的信息，应当通过对这些信息的分析发现具有普遍性、严重性或紧急性的问题，以预警信息的形式及时向业界发布，避免该问题重复发生，从而达到预防医疗纠纷的效果。需要注意，这里的预警发布不是指发布处罚决定，而是建议在去掉事件当事人这一因素后仅仅针对事件发生的客观规律找到根本问题并予以预警，这样才可以避免预警信息的接收者把注意力放在“谁犯了错误”上，而是让业界去关注“什么样的错误我们应当注意防范”。

2.2.2卫生行业组织的责任

卫生行业组织应当发挥的职能有：（一）行业管理，（二）自律，（三）维权。具体要采取的措施有：（一）制定行业指南，（二）实施业务督导，（三）组织教育培训，（四）协助卫生行政主管部门工作。

相对于国外的行业组织或国内其它行业组织（如律师的行业组织律师协会），我国卫生领域行业组织的能力还远没有充分发挥，因此需要大力推进发挥医学会、医院协会、医师协会、卫生法学会等行业组织的作用。另外，“发布行业指南”是对行业组织比较具体的要求，这不仅包括像中华医学会这样的技术权威组织要发布各项诊疗规范性质的文字帮助指导临床技术工作，也包括像医院协会这样的组织发布医院管理方面的行业指南，提升医疗界医疗安全管理的水平。

2.2.3医疗机构的责任

医疗机构预防医疗纠纷的责任具体可以分解为两类防范。首先是“避免任何对患者产生伤害的不良事件发生”的“的第一类防范”，其特点是以患者的绝对安全为终极目标，它秉承了希波克拉底誓言所崇仰的“不伤害”原则，希望通过运用各种管理举措和手段，规避医疗风险发生于具体患者的可能性，避免患者受到任何的医源性伤害。其次，医疗机构预防医疗纠纷的第二层级是以“即使出现医疗不良事件也避免产生医疗投诉和纠纷“为目的的“第二类防范”，理论上我们承认医疗不良事件存在无可避免地发生的可能性。但是发生医疗不良事件并不意味着医患之间必然爆发矛盾纠纷，如果在医疗行为实施前医患双方已经充分评估了医疗风险和发生不良事件的可能性，如果医患双方已经为避免风险的发生做了充分的努力，如果医疗行为符合现代医学诊疗规范与水准，如果患方的权利已经得到充分尊重并在不良事件发生后有一定的救济方式，都可能避免医患矛盾纠纷的发生。

为达成第一类防范的目标，医疗机构应当建立和严格实施（一）医疗质量监控和评价制度、（二）医疗风险评估和管理制度、（三）学习型不良事件报告和医院流程持续改进制度、（四）医患沟通制度、（五）医疗赔偿分担和医疗过失处罚制度等医疗安全管理制度，（六）医疗安全培训。

为实现第二类防范的目标，要求医疗机构（一）设立医患关系管理部门负责促进医患和谐、防范医疗风险、管理投诉纠纷等事务，（二）推动该部门管理的规范化、信息化和专业化。

2.2.4医务人员的责任

按照“人文关怀→技术能力→权利尊重→争议解决”的逻辑顺序，提出对医务人员的职责要求有：（一）医务人员应当具备人文素养、关心爱护病患，（二）为患者提供符合当时医疗水平的合格医疗服务，（三）尊重患者知情和选择的权利，（四）尊重患者隐私，（五）公开、公平、公正地处理医疗纠纷争议。此外，当医务人员不能胜任以上职责时，相应的负面信息应当被记录和在关键场合展示，即“医务人员受到投诉、发生过失或引发赔偿的信息应当予以记录并应当在其定期考核、职称晋升时作为重要评价指标予以展示”。

上述对医务人员的职责要求把“人文素养”排在了“技术能力”之前，这是考虑到多年来医疗界对技术能力的提升高度重视，却愈发面临医疗纠纷激烈度上升的局面，使得众多专家已经意识到现代医学医患关系由“熟人关系”变成“生人关系”，医疗从业人员“去人文化”严重，是造成今天畸形医患关系困境的重要原因，所以对医学人文的要求是比技术能力要求更重要的职责要求。

2.2.5患者及家属的责任

按照“守法守规 → 配合义务 → 尊重义务 → 争议解决”的逻辑顺序，对患方提出的责任要求是：（一）遵守法律法规和制度规范，(二)配合医疗机构的正常医疗活动和秩序管理，（三）提供真实病情信息，（四）尊重医务人员和其他患者的合法权利，（五）必须依法解决医疗纠纷争议。

需要注意，上述责任表述不仅要求患方尊重医方的利益，还强调了尊重其它患者的合法权利，在实际工作中医方要求患方遵守的许多规定都不是基于医方自身利益的考量而是基于其它患者的合理利益，所以应当明确医疗活动中医疗提供方、单个患者、全体患者的三者关系。

2.2.6新闻媒体的责任

 新闻媒体是现代社会信息的传播者，担负着推送真实信息、维护社会公平正义的职责。但相当一段时间以来，由于媒体日趋商业化，吸引眼球、制造事端似乎为许多媒体人乐此不疲。不可否认，先进的医患关系恶化，媒体起到了推波助澜的作用。所以，媒体也应当反省自身的行为，做到（一）尊重事实，准确报道医疗事件，（二）维护正义，不鼓励非法行为，（三）促进和谐，多做社会和谐的努力，不做矛盾激化的推手。

3. 医疗纠纷预防的制度创新

3.1制度创新的重要性

    在医疗纠纷预防体系的建设中，尤其在当下医改进入深水区，医疗界在许多方面面临制度、系统和流程改进的关键阶段，能否创新性地设计实施医疗纠纷预防的具体举措，由此找到问题的突破点，对于最终实现风险防范的真正成功至关重要。当然，所有的创新都不能是纸上谈兵，而必须是经过实践的真实检验。就像下文所列的已经得到局部检验的创新性医疗纠纷预防管理方法，值得在医疗纠纷预防立法中强化，在医疗安全管理活动中推广，以发挥其效能。

3.2若干医疗纠纷预防创新举措

3.2.1发挥学习型不良事件报告制度的作用

    学习型不良事件报告制度最先发源于美国，它是基于流程改进思想、海恩法则和PDCA理论发展起来的一套自愿性的、非惩罚的、着重于系统流程缺失的发现和改进的工作体系。在我国，原卫生部医政司委托中国医院协会建立了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”。并要求各医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接^【4】。

该报告系统为自愿、非具名、非惩罚性质，由医疗机构自愿报告医疗安全不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，向医疗机构提出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件——由于及时发现错误，但未形成事实。

    学习型不良事件报告体系在诸如北京协和医院这样的三甲医院和许多其它医院取得巨大成功，不仅体现在报告数量上，更体现在针对被报告的不良事件或隐患所做出的大量系统改进，这些系统改进已经成功避免很多医疗纠纷的发生，为保护患者安全起到重大作用。但需要看到，虽然不良事件报告已经是医院等级评审的要求，各医院都有建立，但国内目前大部分医院流于形式，尚未发挥出应有的作用。因此，通过立法和培训帮助医疗机构掌握这一现代管理手段，实现医疗纠纷预防的创新，是大有可为的。

3.2.2将医疗赔偿分担和医疗过失处罚的标准化作为医疗纠纷预防手段

这里所谓的医疗赔偿分担，是指任何原因导致医疗赔偿发生后，都必须在医疗机构、当事科室和当事个人之间进行一定比例的分担。这里所称的医疗过失处罚制度，是指当医疗过失被诉讼、鉴定等法定流程确认后，医疗机构必须依法和依据自己的规制制度进行相应的内部处罚。

很多人可能以为，赔偿分担和过失处罚发生在医疗纠纷发生甚至解决之后，不应当成为医疗纠纷预防的内容；还有人认为，赔偿如何分担是作为法人的医疗机构自行考虑的问题，过失处罚亦然，未必要行政法规干预。但是，赔偿具体怎么分担确实是医疗机构法人的内部事物，但是任何赔偿如果落实不到医院的科室和个人，那就会造成“出不出事于己无关”的局面，可能诱发本可避免的纠纷。如果医疗上的过失已经被确认却没有任何处罚措施，更将严重影响医院的科室和人员对防范医疗纠纷的重视程度，导致医疗不良事件频发不断。而这样的后果就不是医疗机构的内部事物了，因为它影响了不特定患者的生命健康利益，法律必须予以干预。所以，强调医疗赔偿分担和医疗过失处罚的标准化也是一种预防医疗纠纷的策略。需要指出，这一策略的提出不是研究者理论推导的结果，而是确实有一些医疗机构出于各种目的采取大包大揽医疗赔偿，过失行为不予追究的“宽容管理”，结果导致造成患者伤害的不良事件呈井喷态势。当然医疗机构选择这种管理模式有其自身道理，它希望以安全为代价换取迅速的技术提升。仅从医院利益考虑而言，这一策略可以接受，但从公共利益考虑而言，这一策略不可接受，需要有法律予以遏止。

参考文献

[1]Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, Molla S. Donaldson. To Err Is Human: Building a Safer Health System (2000)[EB/OL].[2013-12-15].http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=9728.

[2]张文娴,崔妙玲,应燕萍.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展[J].中华护理杂志,2008,43(12):1142－1143.

[3]王选平.论政府卫生行政部门法定职责[J].中国卫生监督杂志,2005,12(5):323-326.

[4]卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知[EB/OL].(2011-12-23)[2013-7-7].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.