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【政策研究】关于互联网医疗政策的研究与探讨
来源: | 作者:law-100 | 发布时间: 2021-09-28 | 336 次浏览 | 分享到:

第一章  互联网医疗的“前生今世” 

   引言

互联网医疗是互联网在医疗行业的新应用,其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、疾病风险评估及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务。为进一步规范互联网诊疗行为,发挥远程医疗服务积极作用,提高医疗服务效率,保证医疗质量和医疗安全,2018年7月17日,国家卫生健康委国家中医药管理局下发了《互联网诊疗管理办法(试行)》、《互联网医院管理办法(试行)》、《远程医疗服务管理规范(试行)》文件。

在新冠肺炎疫情严重影响社会经济发展的过程中,互联网医疗逆势增长。疫后发展互联网医疗也被认为是应对新冠疫情转危为机的重要方面之一。

北京市华卫律师事务所作为中国医院协会医疗法制专业委员会秘书长单位,从2016年起就受国家卫生行政部门委托开展了《互联网医疗政策研究》,为国家制定相关政策,发挥了参谋、咨询作用。

现将相关研究成果和政策建议分期刊出,以飨读者。

研究背景

早在上世纪80年代,我国远程医疗就已经起步,1999年原卫生部印发了《关于加强远程医疗会诊管理的通知》;2001年原卫生部印发了《互联网医疗卫生信息服务管理办法》;2009年原卫生部发文制定了《互联网医疗保健信息服务管理办法》,2001年管理办法废止;2014年国家卫生计生委也专门针对远程医疗制定了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》,这些文件办法的制定为我国互联网医疗的顺利开展奠定了坚实的基础。

2015年3月5日十二届全国人大三次会议上,李克强总理在政府工作报告中提出制定“互联网+”行动计划,推动移动互联网、云计算、大数据、物联网等与现代服务业结合,促进电子商务、工业互联网和互联网金融健康发展,引导互联网企业拓展国际市场。目前,“互联网+”不仅正在全面应用到第三产业,形成了诸如互联网金融、互联网交通、互联网医疗、互联网教育等新业态,而且正在向第一和第二产业渗透。

在这个大背景下,互联网医疗服务以多种形式不断涌现。医者提供健康管理贴身服务;利用互联网平台提供及时的就医指引;利用移动医疗数据端的体征监测数据,及早控制疾病危象的发生;更多的是依靠无线网络医疗实现网上挂号、问诊咨询、结果查询、费用支付、跟踪随访等,极大地优化了就诊流程,提升了患者就医体验,促进了医患间的互动。

随着我国信息技术高速发展,设备更新加快,网络广域覆盖,操作简便快捷,已经深刻影响到原有传统就医模式和患者就医行为。互联网诊疗作为一种新兴业态,卫生行政部门如何引领其科学、有序发展,及时有效规避政策风险,积极规范医疗行为,是课题研究的主要方向。本次课题研究是针对当前多种互联网医疗服务模式与现行医疗法律法规的适用性展开的。如:浙江邵逸夫医院“健康云平台”、宁波江东区“云医院”、广东第二医院“网络医疗门诊”以及春雨医生、好大夫、新浪爱医网等为代表的第三方健康咨询门户网站列入研究重点。

二、互联网医疗的概念

目前,关于互联网医疗的概念尚无明确定义,在一些政策文件和社会观点中有以下方面的相关论述。

(一)2014年原国家卫生计生委发布的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》中对远程医疗的服务内容作了规定:“远程医疗服务是一方医疗机构(以下简称邀请方)邀请其他医疗机构(以下简称受邀方),运用通讯、计算机及网络技术(以下简称信息化技术),为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术,向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务,属于远程医疗服务。远程医疗服务项目包括:远程病理诊断、远程医学影像(含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等)诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目”。该文件规定了远程医疗服务的内容。

(二)2009年原卫生部的《互联网医疗保健信息服务管理办法 》中规定:“本办法所称互联网医疗保健信息服务是指通过开办医疗卫生机构网站、预防保健知识网站或者在综合网站设立预防保健类频道向上网用户提供医疗保健信息的服务活动”。该规定中给出了互联网医疗保健信息服务的概念。

(三)原国家卫生计生委统计信息中心主任、中国卫生信息学会常务副会长孟群主任认为“互联网+医疗健康”是以互联网为载体、以信息技术为手段(包括通讯/移动技术、云计算、物联网、大数据等)与传统医疗健康服务深度融合而形成的一种新型医疗健康服务业态的总称。

(四)社会上还存在一种观点,认为互联网医疗是互联网加远程医疗,内涵是医疗机构承载的远程医疗服务,外延是互联网提供的医疗咨询活动。医疗咨询服务包括:健康咨询、健康教育、医院信息咨询、医师信息咨询、疾病信息库咨询、患者反馈信息。互联网医疗还包括互联网技术的辅助行为,如应用互联网技术还可以进行预约挂号、在线支付、就医导诊、在线病历信息、检查结果报告、在线教育等。从长远来看,互联网医疗不能离开医疗机构而独立发展。

(五)百度上关于互联网医疗的定义。互联网医疗——互联网在医疗行业的新应用,其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊及远程治疗和康复等多种形式的健康管家服务。

三、实践中互联网医疗的现有运行模式

(一)医疗机构互联网诊疗服务模式

目前国内具有代表性的医疗机构互联网服务模式有“网络医院”、“云医院”和医院健康云平台等。这些模式利用云计算和移动互联网技术,以自由联盟、共享共赢的方式整合区域内各级医疗机构的医疗资源,同时对接第三方药品配送、金融支付和医疗保险等资源,实现医院与医院、医师与医师、医院与医师之间在业务上的无缝连接和全面协同,全面推进区域内各级医疗机构的协同发展,进而为大众提供智能化、移动化、人性化的优质医疗健康服务。

(二)移动医疗和“可穿戴”设备健康监测模式

移动医疗和“可穿戴”设备健康监测运作模式主要得益于移动互联网用户规模的激增和技术手段的提高。随着人们健康意识的提高,通过可穿戴设备的健康监测,能够时刻了解掌握身体的健康状况,避免了去往大型综合医院定期检查的麻烦。可穿戴产品的创新点在于利用技术把传感器和多媒体进行融合,传感器能够时时监测到身体的健康状态,及时快速实现数据获取。

2015年,动脉网互联网医疗研究院对我国监测身体状况的可穿戴设备类别进行了市场调查,结果显示,目前国内可监测身体状况的医疗健康可穿戴设备已有148款,企业有103家,涉及了13个人体信息类别,分别是:运动、睡眠、体温、心率、血压、姿势、血糖、皮肤水分测试、胎心监测、血氧水平、脑电、呼吸率、体围。

(三)移动医疗APP辅助服务模式

患者可以通过移动医疗APP预约挂号、候诊、检查缴费、取报告、治疗缴费等项目,也可以与医师就疾病和健康问题进行咨询和交流。医院信息系统的建立和完善减轻了医院行政管理与事务处理业务人员的劳动强度,辅助医院管理和高层决策,提高医院工作效率,从而使医院能够以少的投入获得更好的社会效益和经济效益。电子病历在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理需求。

(四)非医疗机构“在线问诊”模式

非医疗机构多数由健康咨询公司,投资公司,保险公司,医药企业建立,以在线问诊+处方+医嘱+慢病复诊咨询管理+方便导医流程+信息交流等多种方式开展互联网医疗活动。未来将探索建立互联网医疗的O2O服务新模式,为公众提供预约挂号、就医指导、健康咨询等便捷、全面的医疗健康服务。O2O将彻底抹平线上线下的鸿沟,消费者在线上购买商品和服务后,需线下享受服务。

“在线问诊”是指互联网公司与医师建立签约关系,患者可通过线上网站平台,陈述病情与医师进行互动的线上交流过程。通过“在线问诊”初步了解病情性质和治疗方向,为进一步确诊病情打下基础。(类家庭医师的工作)据调查了解,我国现有医疗健康类门户网站152家,涵盖了营养、保健、康复、育儿、体检、私人医师、网上预约、健康科普等诸多种专业门类。影响力较大的有:春雨医生、好大夫在线、寻医问药、丁香园等门户网站。这种模式给医患双方都带来了极大便利,也促进了医疗资源合理利用。但是在运行过程中也存在不少争议,例如;非医疗机构或医师独立开展互联网医疗活动是否合法?患者医疗安全、病历保存和隐私保护能否保障等不同认识和观点简要归纳如下:

观点一:非医疗机构开展互联网医疗活动不合法:认为健康公司只能做健康保健咨询,不允许涉及互联网医疗的咨询和互联网诊疗行为,此观点符合原卫生部2009年《互联网医疗保健信息服务管理办法》的规定。   

观点二:非医疗机构开展互联网医疗咨询服务是合法的:认为健康公司的互联网平台签约具有医师执业资格的医师,即可以根据需要在互联网平台上为患者提供医疗咨询服务。(调查过程未能捕捉到健康公司网站出现的纠纷案例)

观点三:非医疗机构开展互联网医疗活动应申请建立医疗机构:认为健康公司开展医疗咨询服务,必须申请设立医疗机构,依法开展医疗咨询,符合《关于推进医疗机构进行远程医疗服务意见》中医疗机构可以应用信息技术对医疗机构以外的患者开展远程医疗服务的规定。

观点四:医师在医疗机构网络平台开展医疗活动是合法的:具有执业资质的医师可以在医疗机构网站上为医疗机构以外的患者提供医疗咨询服务和诊疗服务。理由是很多疾病通过现代互联网技术,医师可以直接给患者做出诊断;另外去医院排队挂号的就诊病人中,很多患慢性病,诊断明确,只是为了开方拿药。

观点五,医师独自开展互联网医疗活动是不合法的:医师可以为患者在网上进行健康咨询活动,但是不能在网上给患者做出诊断与治疗。毕竟危、急、重症患者病情发展具有渐进性,医师没有亲自见到患者即给患者诊断,提供治疗建议是有风险的。因视频与亲自面对面问诊是有区别的。因此认为互联网医疗具有风险,应谨慎立法,守住诊疗红线。

(五)医药电商模式

医药电商运作模式主要是以医疗机构、医药公司、银行、医药生产商、医药信息服务提供商、第三方机构等以赢利为目的的市场经济主体,凭借计算机和网络技术( 主要是互联网) 等现代信息技术,进行医药产品交换及提供相关服务的行为。类似于网上购物,人们可以不用再去实体药店购买药品,如在网上直接购买,可以减少运营成本,降低药价,其中也会有咨询服务,正确引导和方便患者。

作为互联网医疗未来最具潜力的发展方向之一的医药电商2014的市场交易规模达到了68亿元,虽然只占据了药品市场规模的0.51%,但是相对于2013年的42.6亿元、2012年的16.6亿元,其规模增长迅速。同时,截止到2015年3月,国家食药监总局登记在册的网上药店共有287家。现有的医药电商模式主要包括B2B(商业对商业)、B2C(商业对客户)、O2O(线上对线下)模式,其中B2C模式自2013年开始呈现快速增长,单电子处方的确认和药品质量安全依然存在风险。

四、国外互联网医疗现状

国外移动互联网医疗应用开展较为活跃,有许多应用已经逐渐普及,而国外说的更多的是远程医疗,可以说远程医疗是互联网医疗的代名词,远程医疗是指通过计算机技术、通信技术与多媒体技术,同医疗技术相结合,旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务。显然与我国远程医疗的定义有一定的不同之处。

在经历第一代远程医疗和第二代远程医疗后,21世纪后,远程医疗进入第三代发展时期。在一些发达国家,远程医疗的应用非常成熟,而近年来利用手机等移动智能终端进行远程医疗的研究和应用也越来越多。2010年开始远程医疗逐步呈现走进社区,走向家庭,更多的面向个人,提供定向,个性的服务发展特点。根据奇笛网的智能家居行业报告远程医疗与智能手机的发展紧密同步,物联网技术的发展与智能手机的普及,远程医疗也开始与云计算、云服务结合起来,众多的智能健康医疗产品逐渐面世,远程血压仪、远程心电仪,甚至远程胎心仪的出现,给广大的普通用户提供了更方便、更贴心的日常医疗预防、医疗监控服务。远程医疗也从疾病救治发展到疾病预防的阶段。

在线医疗,主要通过视频等网络沟通方式,患者不必出门即可享受医疗服务。目前,主要用于慢性疾病远程监控、轻微急性病处理、皮肤病等小病的治疗和健康咨询等方面。未来将逐渐应用于突发疾病处理、初级护理和外科护理以及治疗癌症等重大疾病的诊断和数据分析。移动健康服务,主要是指移动终端设备上的健康服务应用程序以及可穿戴式医疗设备。随着物联网技术的发展与智能手机的普及,智能血压计、远程心电仪、智能手环等健康医疗产品陆续出现,移动医疗设备和保健设备在未来将呈现出爆发式增长。

五、我国互联网医疗现状及存在问题

调研发现,我国当前的互联网医疗模式主要有:医疗机构间远程医疗模式(1)医院与网络公司合作模式,例如宁波“云医院”模式、广东第二医院“网络医院”模式、浙江邵逸夫医院“健康云平台”模式;(2)网络公司自我运营模式,成立健康公司,例如春雨医生、好大夫、新浪爱医网等为代表的第三方健康咨询平台模式;(3)医师个人在QQ、微信上为患者提供咨询模式;(4)“滴滴专车”模式演化而来的“滴滴医生”模式。我国现行的与互联网医疗相关的法律规定只有《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》和《互联网医疗保健信息服务管理办法》,上述文件规定的性质均属于规范性文件,法律位阶较低,且规定中只是对远程医疗和互联网医疗保健信息做了一定的规范,对于互联网医疗中疾病的诊断和治疗方面没有相应的规定。互联网医疗在发展过程中依旧存在着一定的问题有待于解决。通过调研,课题组总结当前互联网医疗存在以下几点问题:第一,相关概念界定不清,如什么是互联网医疗、互联网诊疗行为、互联网保健咨询行为,如何理解《执业医师法》中规定的“亲自诊查”和“面对面诊查”的关系等。第二,我国目前的几种互联网医疗的模式与我国现行法律文件中的不一致及上述模式中存在的问题。第三,价格和费用承担的影响因素。第四,电子病历和健康档案的管理问题,如健康公司掌握大量患者信息和数据,应该如何保护患者的档案信息和隐私。第五,发生互联网医疗纠纷时,法律责任如何承担,如医院、医师、健康公司、患者个人、互联网服务提供商等

 

第二章  卫生行业对互联网医疗的认知

 

为了解卫生行政人员、医院管理者、医务人员等不同人群对我国互联网医疗相关问题的认识,“互联网医疗政策研究”课题组设计了调查问卷,根据医院地理位置的分布,在北京、上海、福州、宝鸡、长沙、沈阳、威海等地发放了调查问卷。在统计调查结果的基础上,对调查结果进行了分析。

一、问卷调查情况

本次问卷调查的主要内容设计互联网医疗的相关概念、互联网医疗存在的风险及相关法律问题、互联网医疗应当如何监管等问题。

本课题共发放调查问卷800份,收回有效问卷695份,其中医务人员共计400 份,卫生行政部门管理人员及医疗机构管理者共计295 份。

二、问卷调查结果及分析

1.下列哪些行为属于互联网医疗?

调查结果显示,73.5%的卫生行政人员和74.4%的医务人员认为“医疗机构与医疗机构之间开展的远程门诊、远程会诊”属于互联网医疗;83.8%的卫生行政人员和70.0%的医务人员认为“医疗机构与患者个人之间开展的远程门诊”属于互联网医疗;73.5%的卫生行政人员和65.2%的医务人员认为“医师个人通过QQ、微信、网络视频等向患者提供的医疗咨询”属于互联网医疗;69.1%的卫生行政人员和63.4%的医务人员认为“第三方健康咨询平台聘请医师提供的医疗咨询服务”属于互联网医疗;64.7%的卫生行政人员和46.1%的医务人员认为“第三方健康咨询平台使用医务人员或健康咨询师提供的保健咨询服务”属于互联网医疗的范畴。

说明多数卫生行政人员和医务人员认为只要是在互联网上开展的与医疗行为相关的活动,都应属于互联网医疗的范畴。

2.医师进行的下列哪些诊疗活动是属于《执业医师法》中规定的“亲自诊疗”?

95.6%的卫生行政人员和79.8的医务人员认为“医师在医疗机构空间内面对面为患者进行的‘望、触、叩、听’诊疗行为”属于亲自诊疗;83.8%的卫生行政人员和58.9%的医务人员认为“医师在医疗机构内通过网络视频、网络传输的听诊音及相关检查、图像、监护等资料,进行诊断”属于亲自诊疗,在此选项上卫生行政人员和医务人员的意见不统一,有近40%的医务人员认为该行为不属于亲自诊疗;47.1%卫生行政人员和37.8%的医务人员认为“医师个人通过通讯(电话、传真)为患者提供的医疗咨询”属于亲自诊疗;47.1%的卫生卫生行政人员和31.1%的医务人员认为“医师个人通过网络(微信、QQ、网络视频)为患者提供的医疗咨询”属于亲自诊疗。

说明多数卫生行政人员和医务人员认为“亲自诊疗”应是医师依托于医疗机构,结合影像、检查结果,在能够见到患者的情况下(通过视讯等方式),为患者诊治。

3.医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供下列服务属于什么性质?

(1)医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供咨询服务属于什么性质?

调查结果显示,近70%的多数卫生行政人员和医务人员认为医师个人在聊天软件上为患者提供的咨询属于医疗咨询,此外还有近50%的卫生行政人员和医务人员认为该行为属于保健咨询,因行为性质属于咨询,故卫生行政人员和医务人员认为该方式是合法的。

(2)医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供医疗检查属于什么性质?

对于医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供医疗检查的性质如何界定,超过50%的卫生行政人员和医务人员认为医师个人在聊天软件上为患者提供检查的行为属于诊疗活动,因该行为属于诊疗活动,因此近30%的卫生行政人员认为其违法,但近70%的卫生行政人员和医务人员认为该行为合法。

(3)医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供医疗诊断属于什么性质?

66.2%的卫生行政人员和55.4%的医务人员认为其属于“诊疗活动”;32.4%的卫生行政人员和33.5%的医务人员认为其属于“医疗咨询”;16.2%的卫生行政人员和15.4%的医务人员认为该行为属于“保健咨询”。对于此种行为合法性的调查,54.4%的卫生行政人员和55.6%的医务人员认为其合法;29.4%的卫生行政人员和30.9%的医务人员认为其违法。

说明卫生行政人员和医务人员在“医疗咨询”和“诊疗活动”两个概念的认识上存在分歧,仍有32.9%的卫生行政人员和医务人员认为诊断行为属于医疗咨询的范畴。

(4)医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者开具医疗处方属于什么性质?

超过60%的卫生行政人员和医务人员认为医师个人在聊天软件上为患者开具医疗处方的行为属于诊疗活动,因我国法律法规对诊疗活动的规定,因此近50%的卫生行政人员和医务人员认为该行为违法。

(5)医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供手术方案属于什么性质?

超过50%的卫生行政人员和医务人员认为医师个人在聊天软件上为患者提供手术方案的行为属于诊疗活动,但对于该行为合法性的认定上仍不能达成统一。

(6)医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供治疗方案属于什么性质?

61.8%的卫生行政人员和医务人员认为其属于“诊疗活动”,且卫生行政人员在这一选项的百分比高于医务人员近15%;39.7%的卫生行政人员和37.2%的医务人员认为其属于“医疗咨询”;10.3%的卫生行政人员和16.7%的医务人员认为其属于“保健咨询”。对于此种行为合法性的调查,55.9%的卫生行政人员和62.0%的医务人员认为其合法;35.3%的卫生行政人员和25.7%的医务人员认为其违法。

说明近55%的卫生行政人员和医务人员认为医师个人在聊天软件上为患者提供治疗方案的行为属于诊疗活动,在合法性的认定上,卫生行政人员和医务人员存在意见上的不统一。

(7)医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供用药剂量属于什么性质?

近50%的卫生行政人员和医务人员认为医师个人在聊天软件上为患者提供用药剂量建议的行为属于诊疗活动,尤其是卫生行政人员,超过60%的卫生行政人员认为该行为属于诊疗活动;但医务人员选择医疗咨询或诊疗活动的比例相当,说明医务人员在“医疗咨询是否属于诊疗活动”这一问题上存在疑问。对于其合法性的认定,卫生行政人员认为该行为违法的比例高于医务人员。

(8)医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供监测诊疗属于什么性质?

近50%的卫生行政人员和医务人员认为医师个人在聊天软件上为患者提供监测诊疗的行为属于诊疗活动,但也有近40%的卫生行政人员和医务人员认为该行为属于医疗咨询。对于其合法性的认定,虽然近70%的卫生行政人员和医务人员认为是合法的,但仍存在一定的分歧,超70%医务人员认为该行为合法,但近30%的卫生行政人员认为该行为是违法的。

(9)医师在诊疗活动中通过电话、网络(QQ、微信)等手段向不在医疗机构内的上级医师请示并获得诊疗建议属于什么性质?

超过50%的卫生行政人员和医务人员认为医师在诊疗活动中通过电话、网络(QQ、微信)等手段向不在医疗机构内的上级医师请示并获得诊疗建议的行为属于医疗咨询,但仍有51.5%的卫生行政人员认为该行为属于诊疗活动,因此,诊疗活动和医疗咨询如何界定有待于进一步讨论。

小结:

通过问卷调查可以看出,对于医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供检查、诊断、开处方、提供手术方案、提供治疗方案、指导用药、提供监测诊疗等行为,超过50%的卫生行政人员和医务人员认为其属于诊疗活动,但也不乏有卫生行政人员认为上述行为属于医疗咨询;在行为合法性的认定上,多数卫生行政人员的看法是只要医师对患者做出了与医疗相关的行为即为诊疗活动,合法性的认定趋势也是半数认为合法,半数认为违法。而医务人员在此问题上的意见也不统一,但多数医务人员认为上述行为是合法的。这说明诊疗活动和医疗咨询的界限在实践中并不清晰,存在一定的混淆,对于医疗咨询是否属于诊疗活动的一部分还有待于进一步的讨论

4、第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供下列服务属于什么性质?

(1)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的医疗检查建议属于什么性质?

近60%的卫生行政人员和医务人员认为第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供医疗检查的行为属于医疗咨询,且选择该选项的卫生行政人员比例明显高于医务人员比例;对于其合法性的认定,超过70%的卫生行政人员和医务人员认为是合法的,在选择违法这一选项上,卫生行政人员的比例明显高于医务人员。

(2)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的医疗诊断属于什么性质?

近50%的卫生行政人员和医务人员认为第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供医疗诊断的行为属于诊疗活动,对于其合法性的认定,卫生行政人员的意见存在分歧,接近50%的卫生行政人员认为该行为违法,由此可以看出在部分卫生行政人员看来,第三方健康咨询公司邀请医师在互联网上进行诊断是与当前法律法规冲突的。

(3)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的口头医疗处方属于什么性质?

36.8%的卫生行政人员和45.7%的医务人员认为其属于“诊疗活动”;38.2%的卫生行政人员和32.6%的医务人员认为其属于“医疗咨询”;29.4%的卫生行政人员和25.0%的医务人员认为其属于“保健咨询”。对于此种行为合法性的调查,47.1%的卫生行政人员和48.3%的医务人员认为其合法;38.2%的卫生行政人员和38.7%的医务人员认为其违法。

说明卫生行政人员和医务人员在第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供口头医疗处方这一行为性质的认定上存在意见不统一,卫生行政人员更倾向于选择“医疗咨询”,但医务人员更倾向于“诊疗活动”。在合法性认定的问题上,均有接近半数的卫生行政人员和医务人员认为该行为是违法的。

(4)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的书面医疗处方属于什么性质?

近55%的卫生行政人员和医务人员认为第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供书面医疗处方的行为属于诊疗活动。对于其合法性的认定,近55%的卫生行政人员认为该行为违法,近50%的医务人员认为其合法,卫生行政人员和医务人员在该行为合法性认定的问题上意见存在不统一。

(5)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的手术方案建议属于什么性质?

卫生行政人员和医务人员对于第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供手术方案建议的行为究竟是诊疗活动还是医疗咨询存在分歧,比例相当的卫生行政人员和医务人员选择了这两个选项,因此确有必要对医疗咨询的性质进行界定。对于其合法性的认定,卫生行政人员和医务人员的观点也不一致,超过60%的医务人员认为其合法,但近40%的卫生行政人员却认为其违法。

(6)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的治疗方案建议属于什么性质?

卫生行政人员和医务人员对于第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供治疗方案的行为究竟是医疗咨询还是诊疗活动意见不统一,选择诊疗活动和医疗咨询的人数比例相当。对于其合法性的认定,超过60%的卫生行政人员和医务人员认为其合法,但仍有超过30%的卫生行政人员认为该行为违法,卫生行政人员和医务人员的意见不统一。

(7)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的明确用药剂量属于什么性质?

超过50%的卫生行政人员和医务人员认为第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供用药剂量建议的行为属于诊疗活动,对于其合法性的认定,因为提供用药剂量的行为已经较为具体,原则上属于诊疗活动,因此超过50%的卫生行政人员认为在第三方网站上开展该行为违法,而50%的医务人员还是认为该行为合法。

(8)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的监测方法及建议属于什么性质?

超过50%的卫生行政人员和医务人员认为第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供监测方法及建议属于医疗咨询。对于其合法性的认定,近70%的卫生行政人员和医务人员认为是合法的,但仍有近30%的卫生行政人员认为该行为违法。

(9)第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供的健康教育属于什么性质?

超过50%的卫生行政人员和医务人员认为第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供健康教育的行为属于保健咨询。由于提供健康教育行为的行为不涉及疾病的诊断,因此在合法性的认定上,超过70%的卫生行政人员和医务人员认为其是合法的。

小结:

对于第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供书面处方、医疗诊断以及,明确用药剂量等行为,多数卫生行政人员和医务人员都认为属于诊疗活动。对于提供诊疗方案建议、监测方法及建议等行为,选择医疗咨询和诊疗活动的人数比例相当。在合法性认定上,接近50%的医务人员认为医师在第三方健康咨询公司(非医疗机构)上为患者提供诊疗活动或医疗咨询是违法的,但多数医务人员认为即便是在第三方健康咨询公司(非医疗机构)上开展诊疗活动或医疗咨询,只要是行为主体是医师,那么行为都是合法的。这说明卫生行政人员和医务人员对于医疗咨询和诊疗活动的认识模糊,有待于进一步予以清晰。

5、第三方健康咨询公司(非医疗机构)自行回答或邀请健康咨询师(非医师人员)提供的相关咨询服务的性质及合法性调查?

(1)第三方健康咨询公司(非医疗机构)自行回答或邀请健康咨询师(非医师人员)提供的相关咨询服务属于医疗咨询还是保健咨询?

51.5%的卫生行政人员和62.8%的医务人员认为其属于“医疗咨询”;48.5%的卫生行政人员和37.2%的医务人员认为其属于“保健咨询”。

认为该行为是“医疗咨询”的卫生行政人员和医务人员,37.1%的卫生行政人员和58.0%的医务人员认为该行为合法;62.9%的卫生行政人员和42.0%的医务人员认为该行为违法。

认为该行为是“保健咨询”的卫生行政人员和医务人员,57.6%的卫生行政人员和55.7%的医务人员认为该行为合法,42.4%的卫生行政人员和44.3%的认为该行为违法。

说明被调查者对于第三方健康咨询公司(非医疗机构)自行回答或邀请健康咨询师(非医师人员)提供相关咨询服务的性质在认识上存在意见不统一的现象,卫生行政人员方面,半数卫生行政人员认为该行为是医疗咨询,半数认为是保健咨询;医务人员方面,更倾向于医疗咨询。

选择医疗咨询的卫生行政人员和医务人员,其中超过60%的卫生行政人员认为该行为涉及到医学诊治,需要由专业医师来完成,因此由非医师开展是违法的,该比例高于医务人员选择违法选项的比例。

选择保健咨询的卫生行政人员和医务人员,在合法和违法的选择分布上较为一致,均为60%左右选择合法,40%左右选择违法。

由此可以看出,卫生行政人员和医务人员在医疗咨询和保健咨询等问题的理解上存在一定的混淆,对于能够开展医疗咨询、保健咨询的机构和人员认识不清。

(2)若属于医疗咨询,该行为是否合法?调查显示,认为合法的占53%,认为违法的占47%。

(3)若属于保健咨询,该行为是否合法?调查显示,认为合法的占56.8%,认为违法的占43.2%。

6、网络上就医存在哪些风险?

88.2%的卫生行政人员和83.0%的医务人员认为“非医师专业人员利用医师名义,错误引导”;88.2%的卫生行政人员和76.7%的医务人员认为“医师未亲自诊“望、触、叩、听”,存在医疗不安全的潜在风险”属于风险之一;80.6%的卫生行政人员和72.4%的医务人员认为“存在信息泄露,侵犯个人隐私权的风险”属于风险之一;66.2%的卫生行政人员和71.5%的医务人员认为“诊察报告、文书传输过程中失真,容易误诊”属于风险之一;只有4.4%的卫生行政人员和16.9%的医务人员认为网上就医不存在风险。

说明大多数被调查者都认为互联网医疗存在风险,主要包括非医师滥竽充数、医患不能处在同一空间完成诊断、诊疗报告在传送过程会失真等风险。

7、作为患者您希望通过什么方式来获得医疗服务?

卫生行政人员选择最多的是“直接到医院与医师面对面就诊”这一选项,医务人员选择最多的是“通过网络媒介挂号,再到医院就诊”这一选项。说明大多数卫生行政人员和医务人员都可以接受互联网医疗诊疗方式,但更希望采取的是“互联网挂号,传统方式诊疗”模式。

8、互联网诊疗行为对患者造成医疗损害后果时应由谁来承担责任?

70.6%的卫生行政人员和69.6%的医务人员选择由“提供网络医疗咨询或保健咨询服务的第三方咨询平台”承担;73.5%的卫生行政人员和69.8%的医务人员选择由“提供互联网诊疗行为的医疗机构”承担;66.2%的卫生行政人员和56.5%的医务人员选择由“提供互联网诊疗行为的医师”承担;44.1%的卫生行政人员和40.0%医务人员选择由“患者个人”承担。

说明在责任承担方面,卫生行政人员和医务人员认为应当根据不同情况区别对待。 

9、卫生行政部门如何对互联网诊疗行为进行监管?

89.7%的卫生行政人员和79.4%的医务人员选择“要求第三方健康咨询平台进行医疗或保健咨询资质的申请或备案,并加强监管”;82.4%的卫生行政人员和76.9%的医务人员选择“要求参加第三方健康咨询平台的医师进行医疗或保健咨询的备案”;89.7%的卫生行政人员和72.8%的医务人员选择“制定互联网医疗诊疗规范及标准加强监管”;92.6%的卫生行政人员和72.2%的医务人员选择“严格监管开展互联网医疗的医疗机构资质申请”;83.8%的卫生行政人员和70.2%的医务人员选择“严格监管医师参加多地点执业的互联网医疗审批”;75.0%的卫生行政人员和65.9%的医务人员选择“结合卫生区域分级医疗的规划,分配三级医院与相关社区医院进行互联网诊疗行为,建立分级诊疗制度”;86.8%的卫生行政人员和65.2%的医务人员选择“应对互联网医疗的范围进行规范”;82.4%的卫生行政人员和63.3%的医务人员选择“加强互联网医疗电子处方监督、管理,病历记录、病案保存与管理的规范及病案信息统计应用管理等,保证患者隐私权、信息安全”。卫生行政人员选择最多的选项为“严格监管开展互联网医疗的医疗机构资质申请”;医务人员选择最多的选项为“要求第三方健康咨询平台进行医疗或保健咨询资质的申请或备案,并加强监管”。说明多数卫生行政人员和医务人员认为对第三方健康咨询平台加强监管是发展互联网医疗的主要任务之一,其次还应当从多点执业的审批、互联网医疗执业范围的规范、电子病历的监管等方面完善互联网医疗。

 

第三章  互联网医疗发展与法律分析

 

一、互联网医疗中相关概念

互联网医疗关系到人的生命健康,其迅速发展引起了人们的广泛关注,通过调查问卷发现,大部分人对互联网医疗相关概念和包含内容的理解都是不清晰的,如什么是互联网医疗中的诊疗行为、什么是互联网医疗中的医疗咨询行为、什么是互联网医疗中的健康保健咨询行为以及法律中规定的“亲自诊查”概念如何界定。只有在上述概念都予以明确的前提下,方可出台相关的政策或法律,对互联网医疗的发展进行规范,以便日后的监督和管理。

(一)什么是互联网医疗

课题组梳理现有法律法规和政策文件中与互联网医疗有关的概念,结合学者提出的互联网医疗相关观点、互联网上对相关概念的界定以及调查问卷的结果,作出以下分析:

1、我国法律法规和政策文件中没有对互联网医疗相关概念做出规定,只是对与互联网医疗有关的远程会诊、远程医疗和互联网医疗保健信息服务做了相关规定。

1999年原卫生部制定的《关于加强远程医疗会诊管理通知》中规定:“远程医疗会诊是应用计算机及网络、通讯技术进行异地医疗咨询活动,属于医疗行为,必须在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构内进行。各级卫生行政部门依据管理权限,审定入网医疗机构;医疗机构应在能够取得清楚影像资料的条件下,方可开展远程医疗会诊工作。”。

2001年原卫生部制定的《互联网医疗卫生信息服务管理办法》(已废止)第二条规定:“互联网医疗卫生信息服务是指通过开办医疗卫生网站或登载医疗卫生信息向上网用户提供医疗卫生信息的服务活动。”。

2009年原卫生部制定的《互联网医疗保健信息服务管理办法 》中规定:“本办法所称互联网医疗保健信息服务是指通过开办医疗卫生机构网站、预防保健知识网站或者在综合网站设立预防保健类频道向上网用户提供医疗保健信息的服务活动。”。第十二条规定:“互联网医疗保健信息服务内容必须科学、准确,必须符合国家有关法律、法规和医疗保健信息管理的相关规定。提供互联网医疗保健信息服务的网站应当对发布的全部信息包括所链接的信息负全部责任。不得发布含有封建迷信、淫秽内容的信息;不得发布虚假信息;不得发布未经审批的医疗广告;不得从事网上诊断和治疗活动。非医疗机构不得在互联网上储存和处理电子病历和健康档案信息。”。

2014年国家卫生计生委发布的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》中对远程医疗的服务内容作了规定:“远程医疗服务是一方医疗机构(以下简称邀请方)邀请其他医疗机构(以下简称受邀方),运用通讯、计算机及网络技术(以下简称信息化技术),为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术,向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务,属于远程医疗服务。远程医疗服务项目包括:远程病理诊断、远程医学影像(含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等)诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。”。

以上文件包括的内容已经明确了远程医疗会诊、远程医疗的服务内容以及什么是互联网医疗保健信息服务做了规定。远程医疗会诊、远程医疗的服务内容是互联网医疗范畴。虽然互联网医疗保健服务信息也属互联网医疗范畴,但明确规定不能开展诊疗活动.

2、互联网医疗是一个大概念,涵盖的内容十分丰富。在调研中发现,许多互联网健康保健公司和医疗机构现正运用互联网技术在网站上开展互联网诊疗辅助服务,如预约、挂号、分诊、信息交流、药品配送、医药费支付等辅助性服务,这些服务也应属于互联网医疗的范畴。

3、调查问卷显示,超过50%的调查者认为,远程医疗服务、健康保健公司平台为患者提供的医疗健康保健咨询服务及医师通过互联网平台为他人提供咨询的个人行为都属于互联网医疗的范畴。

问卷调查中,73.5%的卫生行政人员和74.4%的医务人员认为“医疗机构与医疗机构之间开展的远程门诊、远程会诊”属于互联网医疗;83.8%的卫生行政人员和70.0%的医务人员认为“医疗机构与患者个人之间开展的远程门诊”属于互联网医疗;69.1%的卫生行政人员和63.4%的医务人员认为“第三方健康咨询平台聘请医师提供的医疗咨询服务”属于互联网医疗;64.7%的卫生行政人员和46.1%的医务人员认为“第三方健康咨询平台使用医务人员或健康咨询师提供的保健咨询服务”属于互联网医疗的范畴;73.5%的卫生行政人员和65.2%的医务人员认为“医师个人通过QQ、微信、网络视频等向患者提供的医疗咨询”属于互联网医疗。

4、课题组对互联网医疗领域做了较为系统深入的研究,结合我国现有的相关法律规定,对互联网医疗做出如下定义:

互联网医疗是以穿戴设备和互联网平台为载体,以信息技术为手段开展的医疗服务活动,包括互联网诊疗活动、互联网诊疗辅助服务、互联网健康保健咨询服务。

实施互联网医疗的目标是开展新型医疗服务模式,优化服务流程,提高服务质量和效率,完善医疗诊疗技术,满足医疗服务提供方和医疗服务需求方多层次的就医需求。

互联网诊疗行为直接涉及到患者的生命健康权,因此在监管互联网医疗中应该主要对互联网诊疗活动进行规范。本报告中重点研究互联网医疗中的诊疗活动及其监管方式。

(二)互联网医疗中涉及的诊疗行为相关概念

为了便于互联网医疗的监督与管理,促进互联网医疗健康有序的发展,我们必须明确互联网医疗中关于诊疗活动、健康保健咨询行为的定义。

1、法律法规对互联网诊疗活动的规定

(1)对诊疗活动的规定

《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定“诊疗活动是指通过各种检查,使用药物、器械及手术等方法,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”

目前社会各界对什么是诊疗活动没有异议,但对在哪里可以开展诊疗活动是存在异议的。

(2)对互联网医疗保健信息服务的规定

《互联网医疗保健信息服务管理办法》第二条规定:“本办法所称互联网医疗保健信息服务是指通过开办医疗卫生机构网站、预防保健知识网站或者在综合网站设立预防保健类频道向上网用户提供医疗保健信息的服务活动。”

第十二条规定:“不得从事网上诊断和治疗活动。”

上述法律法规规范的是“一对多”的医疗保健信息服务,而不是“一对一”对患者提供的医疗保健咨询。上述法律法规还明确了互联网医疗保健信息服务网站不得开展诊疗活动。

调查问卷

调查问卷对诊疗活动、医疗咨询行为、健康保健咨询行为的范围界定进行了调查。调查结果显示:

对于医师通过个人的电话、网络(QQ、微信)等方式为患者提供检查、诊断、开处方、提供手术方案、提供治疗方案、指导用药、提供监测诊疗等行为,超过50%的卫生行政人员和医务人员认为属于诊疗活动,但也不乏有卫生行政人员认为上述行为属于医疗咨询。对于第三方健康咨询公司(非医疗机构)邀请有资质的医师通过网络平台提供书面处方、医疗诊断以及明确用药剂量等行为,超过50%的卫生行政人员和医务人员认为属于诊疗活动。对于提供诊疗方案建议、监测方法及建议等行为,卫生行政人员和医务人员选择医疗咨询和诊疗活动的比例相当。

健康保健咨询与医疗咨询界限不易区分。问卷结果显示:

对于第三方健康咨询公司(非医疗机构),自行回答或邀请健康咨询师(非医师人员)提供相关咨询服务的性质,在认识上存在意见不统一的现象,50%的卫生行政人员认为该行为是医疗咨询,50%的卫生行政人员认为是保健咨询;50.7%的医务人员认为是保健咨询,38.5%的医务人员认为是医疗咨询。

根据上述调查结果分析,医疗咨询和健康保健咨询的界限不易区分。课题组经讨论,认为医疗咨询和健康保健咨询存在交叉的部分,因此如果医疗咨询涉及诊疗活动,则归入诊疗活动的范畴,如果涉及健康保健咨询,则归入健康保健咨询的范畴。故在本报告中不再对医疗咨询单独进行定义。

3、课题组对相关概念的界定

课题组根据互联网医疗的特点、法律法规中的相关规定以及在互联网医疗实践中出现的三种情况,将互联网医疗分为互联网诊疗活动、互联网诊疗辅助服务、健康保健咨询服务三个部分。

课题组对这三个行为的定义如下:

互联网诊疗活动——具有资质的执业医师通过互联网在医疗机构间进行远程诊疗的行为,以及通过医疗机构统一建立的网络信息平台向医疗机构之外的患者开展的诊疗活动。

互联网诊疗辅助服务——基于互联网等新一代信息技术以及服务提供商建立的第三方机构/公司/平台,为医疗机构提供方便患者就医、优化医疗服务流程的服务,包括网上预约、挂号、检查结果查询、医疗费用交纳查询、药品配送等。

互联网健康保健咨询——具有资质的执业医师或健康保健培训人员,通过互联网面对社会大众或咨询者进行的健康保健咨询服务。

(三)对《执业医师法》中“必须亲自诊查、调查”的理解

1、我国法律法规中对“亲自诊查”的规定

《执业医师法》第二十三条规定:“医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”  

《医疗机构管理条例》第三十二条规定:“未经医师(士)亲自诊查病人,医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件;未经医师(士)、助产人员亲自接产,医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。”

2、调查问卷结果

对于医师“亲自诊查”的理解,调查中超过50%的卫生行政人员和医务人员认为“亲自诊疗”应是医师依托于医疗机构,结合影像、检查结果,在能够见到患者的情况下(通过视讯等方式),为患者诊治。其中95.6%的卫生行政人员和79.8的医务人员认为“医师在医疗机构空间内面对面为患者进行的‘望、触、叩、听’诊疗行为”属于亲自诊疗;83.8%的卫生行政人员和58.9%的医务人员认为“医师在医疗机构内通过网络视频、网络传输的听诊音及相关检查、图像、监护等资料,进行诊断”属于亲自诊疗; 65.7%的卫生行政人员和医务人员认为,医师在医疗机构内通过网络视频、网络传输的听诊音及相关检查、图像、监护等资料,为患者进行诊断,也属于医师亲自诊查。

在调查“患者更愿意通过什么方式来获得医疗服务”这一问题时发现,76.5%的卫生行政人员和73.5%的医务人员选择“通过网络媒介挂号,再到医院就诊”;82.4%的卫生行政人员和69.6%的医务人员选择“直接到医院与医师面对面就诊”;67.6%的卫生行政人员和50.6%的医务人员选择“急性病到医院就诊”;52.9%的卫生行政人员和38.9%的医务人员选择“慢性疾病通过网络获得诊疗行为”;33.8%的卫生行政人员和30.4%的医务人员选择“通过网络,在线咨询就诊”。

通过上述调查可以发现,患者更希望采取的方式是通过互联网进行挂号预约和咨询,然后再到医疗机构与医师进行面对面的就诊。

3、课题组讨论:

(1)传统医学模式不能颠覆

传统医学模式经过几千的演变,形成了一套成熟的医学模式。虽然目前有大数据和循证医学形成了一系列的规范和标准,但是每个患者存在着个体差异,有部分疾病还是需要由医师亲自诊查。医学是一门科学,有很强的专业性,医师为患者准确诊断疾病不仅要具备专业的临床医学知识,还要具备一定的临床经验。医师只有在亲自见到患者并检查后,才能更为直观和准确的为患者进行诊治。例如麦氏点局限压痛是典型的阑尾炎诊断标准,需要由医师亲自操作并诊查。虽然互联网技术给医学带来了很多帮助,毕竟是一种技术工具,医师的亲自诊查是不能丢弃的,目前不能简单的用机器或者数据来治疗疾病。

(2)有些疾病是可以在互联网上进行诊疗的

随着科技的发展,医师和患者能够通过视频、语音在网上进行交流,检查数据等客观资料也能够通过互联网进行传输。因此,对于不需要视、触、叩、听的一些常见疾病、慢性疾病以及患者院后康复等,医师可以在互联网上为患者诊治。例如已在医疗机构确诊的糖尿病、高血压等慢性疾病患者,需要长期服药,可以通过网络找医师咨询、开药。

(3)不能简单地理解“亲自诊查”

“亲自诊查”不能仅仅理解为在同一个空间内的面对面诊查。它应包含两层意思:一是医师能够确定患者的身份真实,患者也能够确定为其提供医疗服务的医师是其预约的医师本人;二是不管现实中的面对面,还是医师通过互联网平台与患者视频,都需确保医师本人和患者能够互相看到对方。

因此课题组认为,目前医师本人通过医疗机构互联网平台给患者提供诊疗,也应属于医师亲自诊查的范畴。


 

课题组梳理现有法律法规和政策文件中与互联网医疗有关的概念,结合学者提出的互联网医疗相关观点、互联网上对相关概念的界定以及调查问卷的结果,作出以下分析:

1、我国法律法规和政策文件中没有对互联网医疗相关概念做出规定,只是对与互联网医疗有关的远程会诊、远程医疗和互联网医疗保健信息服务做了相关规定。

1999年原卫生部制定的《关于加强远程医疗会诊管理通知》中规定:“远程医疗会诊是应用计算机及网络、通讯技术进行异地医疗咨询活动,属于医疗行为,必须在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构内进行。各级卫生行政部门依据管理权限,审定入网医疗机构;医疗机构应在能够取得清楚影像资料的条件下,方可开展远程医疗会诊工作。”。

2001年原卫生部制定的《互联网医疗卫生信息服务管理办法》(已废止)第二条规定:“互联网医疗卫生信息服务是指通过开办医疗卫生网站或登载医疗卫生信息向上网用户提供医疗卫生信息的服务活动。”。

2009年原卫生部制定的《互联网医疗保健信息服务管理办法 》中规定:“本办法所称互联网医疗保健信息服务是指通过开办医疗卫生机构网站、预防保健知识网站或者在综合网站设立预防保健类频道向上网用户提供医疗保健信息的服务活动。”。第十二条规定:“互联网医疗保健信息服务内容必须科学、准确,必须符合国家有关法律、法规和医疗保健信息管理的相关规定。提供互联网医疗保健信息服务的网站应当对发布的全部信息包括所链接的信息负全部责任。不得发布含有封建迷信、淫秽内容的信息;不得发布虚假信息;不得发布未经审批的医疗广告;不得从事网上诊断和治疗活动。非医疗机构不得在互联网上储存和处理电子病历和健康档案信息。”。

2014年国家卫生计生委发布的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》中对远程医疗的服务内容作了规定:“远程医疗服务是一方医疗机构(以下简称邀请方)邀请其他医疗机构(以下简称受邀方),运用通讯、计算机及网络技术(以下简称信息化技术),为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术,向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务,属于远程医疗服务。远程医疗服务项目包括:远程病理诊断、远程医学影像(含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等)诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。”。

以上文件包括的内容已经明确了远程医疗会诊、远程医疗的服务内容以及什么是互联网医疗保健信息服务做了规定。远程医疗会诊、远程医疗的服务内容是互联网医疗范畴。虽然互联网医疗保健服务信息也属互联网医疗范畴,但明确规定不能开展诊疗活动.

2、互联网医疗是一个大概念,涵盖的内容十分丰富。在调研中发现,许多互联网健康保健公司和医疗机构现正运用互联网技术在网站上开展互联网诊疗辅助服务,如预约、挂号、分诊、信息交流、药品配送、医药费支付等辅助性服务,这些服务也应属于互联网医疗的范畴。

3、调查问卷显示,超过50%的调查者认为,远程医疗服务、健康保健公司平台为患者提供的医疗健康保健咨询服务及医师通过互联网平台为他人提供咨询的个人行为都属于互联网医疗的范畴。

问卷调查中,73.5%的卫生行政人员和74.4%的医务人员认为“医疗机构与医疗机构之间开展的远程门诊、远程会诊”属于互联网医疗;83.8%的卫生行政人员和70.0%的医务人员认为“医疗机构与患者个人之间开展的远程门诊”属于互联网医疗;69.1%的卫生行政人员和63.4%的医务人员认为“第三方健康咨询平台聘请医师提供的医疗咨询服务”属于互联网医疗;64.7%的卫生行政人员和46.1%的医务人员认为“第三方健康咨询平台使用医务人员或健康咨询师提供的保健咨询服务”属于互联网医疗的范畴;73.5%的卫生行政人员和65.2%的医务人员认为“医师个人通过QQ、微信、网络视频等向患者提供的医疗咨询”属于互联网医疗。

4、课题组对互联网医疗领域做了较为系统深入的研究,结合我国现有的相关法律规定,对互联网医疗做出如下定义:

互联网医疗是以穿戴设备和互联网平台为载体,以信息技术为手段开展的医疗服务活动,包括互联网诊疗活动、互联网诊疗辅助服务、互联网健康保健咨询服务。

实施互联网医疗的目标是开展新型医疗服务模式,优化服务流程,提高服务质量和效率,完善医疗诊疗技术,满足医疗服务提供方和医疗服务需求方多层次的就医需求。

互联网诊疗行为直接涉及到患者的生命健康权,因此在监管互联网医疗中应该主要对互联网诊疗活动进行规范。本报告中重点研究互联网医疗中的诊疗活动及其监管方式。

第四章  对互联网诊疗活动要加强监管

一、开展互联网诊疗活动相关建议

(一)医疗机构开展互联网诊疗活动相关建议

1.在医疗诊疗科目中增加“互联网医疗门诊”

在调研中发现,广东省第二人民医院、宁波云医院、杭州邵逸夫医院都是依托医疗机构开展互联网诊疗活动,他们都具有远程医疗的性质。并且互联网诊疗的开展,促进分级诊疗工作的开展,确实给患者和医疗机构带来了双赢。但是根据《医疗机构管理条例》的相关规定,医疗机构在开展新的科目时需要向卫生行政部门申请增项获得许可后才能开展。因此可以考虑在医疗诊疗科目中增加“互联网医疗门诊”科目。

按照原卫生部1999年制定的《关于加强远程医疗会诊管理的通知》的规定和《医疗机构管理条例》,开展远程医疗的医疗机构都申请了增项和备案,依照该规定推导,开展互联网医疗的医疗机构也应当增项。一是增项科目后,卫生行政部门制定相应的科室标准和制度,指引和规范医疗机构开展互联网诊疗活动。二是卫生行政部门可以按照制定的相关标准和规定进行监管。因此科目增项是最现实有效的方法。

2.开展互联网医疗的医疗机构应当对进行互联网诊疗的医师级别和专业进行规范

一是远程医疗中,医疗机构之间开展的,对医师的资质进行了要求。互联网诊疗中为满足患者的需求,保障医疗安全,也应当对医师的资质进行规范。二是应规范开展互联网诊疗活动的医师的执业范围。根据《执业医师法》,医师应当按照执业地点、执业类别、执业范围进行执业。医疗机构在开展互联网诊疗时,应当按照医师的执业注册的类别和范围接诊,不能超出他们的执业范围。

3.非医疗机构不得开展互联网诊疗活动

根据《医疗机构管理条例实施细则》第六条的规定:“医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。”。互联网诊疗活动也属于的诊疗活动,非医疗机构不能从事诊疗活动。

医师个人注册的诊所也是经卫生行政部门批准的医疗机构,医师个人可以在注册的执业范围内进行互联网诊疗活动。

4.开展互联网诊疗行为的医疗机构应该制定相应的管理办法及质控标准,以确保医疗质量安全。

(二)开展健康保健咨询相关建议

1.非医疗机构可以在互联网平台上开展健康保健咨询服务以及医疗辅助性服务,如可以在APP上开展健康保健咨询、辅助医疗机构进行慢病健康信息的管理(不得涉及诊疗,如开处方、诊治等)、优化就医流程、药物配送等服务。上述项目应按照相关法律规范性文件进行审核备案。

2.提供健康保健咨询服务的医师及相关人员(如营养师、健康保健师等)应按照相关法律规定进行资质备案管理。健康保健公司应保证在该机构从事咨询服务人员的资质合法,以确保患者的安全。如监管不到位,应承担相应的法律责任。

3.医师在健康保健公司的互联网平台上开展健康保健咨询活动时,未经单位许可,不应标明其所在医疗机构的名称信息,也不应进行诊疗活动。

综上所述,健康保健公司、医师及健康咨询师在互联网上进行健康保健咨询是可以的,按目前的法律规定不能开展诊疗活动,如将来相关法律修改,改成医师个人注册身份,医师可以作为责任主体,自行承担责任,医师个人可以在网上进行诊疗活动,并制定相关的质量控制标准和管理规范,加强监管。

(四)开展“滴滴医生”平台运营的建议

1.卫生行政部门全面放开医疗机构增设全科医疗科科目

因目前全科医疗科只能在基层诊所和社区卫生服务中心登记开展,其他级别的医疗机构不能登记开展此科目。又根据《医疗机构管理条例》第二十七条规定:“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。”。因此建议卫生行政部门全面放开医疗机构增设全科医疗科目。

2.医疗机构与“滴滴医生”平台签约合作要申请登记全科医疗科,并制定相应的规范标准。

3.与医师个人签约合作模式。按照我国目前的规定,医师个人执业必须要依托医疗机构。医师个人如果想要执业,可以开设个人诊所。并且诊所也应申请登记全科医疗科这一诊疗科目。

二、价格和费用承担相关建议

1.政府应允许开展互联网诊疗活动收费,并按照非营利性医疗机构的定价收费制定相应的标准。营利性医疗机构开展互联网诊疗活动收费由市场调节,自主定价。健康保健咨询公司的互联网平台上收费按照《互联网医疗保健信息服务管理办法》中的规定调节。

2.医疗费用支付对接建议

我国医疗费用的支付有公费医疗、医保、新农合、大病统筹等多种支付形式构成,政策和付费标准差异较大,具体实施存在较大难度为促进互联网医疗的发展,建议积极探索、深入研究、逐步探索和建立互联网医疗支付制度。

三、病案信息管理及隐私权保护建议

医疗机构因互联网诊疗活动发生的病历,按照《电子病历基本规范(试行》的规定进行管理,由医疗机构进行管理。对健康保健咨询产生的信息档案参照《中华人民共和国档案法》制定相关的管理规定,明确健康信息档案的所有权、使用权限,未经患者本人同意,不得私自泄露、买卖存储的患者相关信息,应明确监管部门及责任,以确保患者的隐私和信息安全。

四、发挥行业协会作用

转变政府职能,发挥行业协会的监管作用,由协会制定互联网诊疗的管理制度和质量控制标准,确保医疗质量安全,并实行监管。

五、建议完善相关法律、法规

根据互联网+的政策方针,鼓励推进互联网医疗的发展,建议完善相关的法律法规。

1、制定互联网医疗服务管理办法或指导意见,为互联网医疗的健康发展提供依据。对互联网诊疗活动、互联网诊疗辅助服务、互联网健康咨询明确概念,规范标准,确定监管界限。

2、根据《医师执业注册暂行办法》第二十五条:“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定”的规定,制定相关法律规定允许医师多地点执业,建立健全全科医师制度,促进互联网医疗的发展。

3、明确互联网诊疗活动开展中医疗机构、健康保健公司、医师、患者、“滴滴医生”的法律关系及法律责任。

(1)医疗机构开展互联网诊疗活动,发生医疗纠纷时,按照《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及相关法律规定进行处理。

医疗机构与互联网技术提供商合作,因互联网技术提供商的原因导致医患双方发生纠纷的,医疗机构应按照相关法律向患者承担相应的责任,然后根据医疗机构与互联网技术提供商之间签订的合同,要求互联网技术提供商承担违约责任。

(2)健康保健公司互联网平台上因健康保健咨询发生纠纷时,健康保健公司按照一般民事侵权和合同纠纷进行处理,依据相关法律规定承担相应的法律责任。

健康保健公司设立医疗机构开展互联网诊疗活动,医疗机构是责任主体,发生纠纷时,应当按照《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及相关法律规定进行处理。

(3)医师通过医疗机构的网站,经该医疗机构同意,直接向患者提供互联网诊疗活动的,由其所在医疗机构承担相应的法律责任。

未经医疗机构同意,医师自行在非医疗机构的网站上开展互联网诊疗活动,医师个人是责任主体,发生纠纷时,按照行政违法、一般民事侵权、刑事违法进行处理,按照相关的法律规定承担相应的法律责任。不按照医疗纠纷进行处理。

经医疗机构同意,医师在非医疗机构的网站上开展互联网诊疗活动,医疗机构应与医师约定双方权利、义务和责任,发生纠纷,医疗机构对外承担相应的法律责任后,医疗机构可以根据约定跟医师分担责任。

医师在健康保健公司的互联网平台上开展互联网健康保健咨询服务,发生纠纷,医师和健康保健公司共同对患者承担法律责任,然后在根据他们之间的协议承担相应的责任。

医师个人在互联网平台上(如QQ、微信、微博等)为患者提供健康保健咨询服务发生纠纷,则按照一般民事侵权,根据相应的法律规定承担相应的法律责任。

患者应该在正规的医疗机构互联网平台或健康保健公司的互联网平台上寻求帮助,否则有可能因为找不到责任主体,而需自行承担不良后果。

(5)“滴滴医生”平台与医疗机构签约合作。医疗机构与患者直接形成医疗服务合同,医疗机构与“滴滴医生”平台形成合同关系,“滴滴医生”平台统一对此平台进行管理、调度和对外宣传等。如果出现纠纷,患者可以向医疗机构或者“滴滴医生”平台追责,也可以向医疗机构和“滴滴医生”平台共同追责,按照具体情况承担相应的法律责任。

“滴滴医生”与医师个人签约合作,医师应依托医疗机构才能开展诊疗活动。医师不依托医疗机构,以个人名义为患者提供上门诊疗服务是不符合法律规定的,应按照相关法律规定承担相应的法律责任。

 

综上所述,根据国家倡导的“互联网+”的政策,本着鼓励发展、积极引导的宗旨,推动我国互联网医疗健康有序发展的意义重大。

按照习近平总书记对互联网应“积极利用,科学发展,依法治理,确保安全”的要求。互联网医疗在全行业的共同努力下,必将成为深化医改的重要推手,不断满足人民群众日益增长的医药服务需求。从调查数据分析以及对析出结果的研究,课题组研究结果如下:

一、互联网医疗已经具备市场化的环境,要积极、稳妥加以推广和实施。

二、政府决策部门和行业协会应尽快出台指导意见或管理办法,细化互联网医疗的行为标准,明确各方的权利和义务,规范互联网市场行为。

三、在互联网医疗推进过程中,政府秉持公正,严格监督执法,增加网络安全的监管手段,完善诚信体系管制,定期向社会公布互联网医疗运营情况,对不良行为实施公众告知。

四、在相应法律法规及行业标准和行为规范尚不完善的前提下,可参照健康体检的管理方式,医疗机构以增加“互联网门诊”科目到卫生行政部门备案的方式,增项实施互联网医疗活动。

五、确保双向维权渠道畅通,对在互联网医疗活动中被伤害的一方,应依法提供维权救助渠道和手段,营造互联网医疗各方共赢,医患之间和谐守信的氛围,缓解“看病难、看病贵”的困局。

六、互联网医疗是牵一发动全身的工作,立法部门应加快医疗立法工作,精准解决医疗类法律法规杂乱、位阶低、管理效能差等问题,提升医疗卫生能力适应国家整体发展的需要。