案情简介

患者张某因发热、咽痛、皮疹等症状到某院就诊，经检查被诊断为“成人still病”，建议服用激素治疗，9个月后患者因怀孕而停用该药。后患者感觉双髋骨疼痛到医院就诊，被诊断为双侧股骨头坏死，为此患者以未告知其长期服用激素有可能产生副作用，且没有及时采取防止后果产生的相应治疗手段，侵犯了患者知情权，造成损害后果，将医院诉至法院，请求判定医院承担50%的赔偿责任。经法院委托司法鉴定中心进行的司法过错鉴定，后判决如下：被告对原告的诊断、治疗、告知均符合法律及诊疗常规，无过错，与原告“股骨头坏死”的损害后果无因果关系。驳回原告的诉讼请求。双方均未提起上诉，一审判决生效。

本案焦点：

1、 医院对张某患有“成人still病”的诊断是否明确，使用激素类药物治疗是否符合规范。

2、 张某患病长期服用激素是否会引起副作用（如骨质疏松、股骨头坏死），该患者服用激素药物与股骨头坏死是否存在因果关系。

3、 医院医生在诊疗过程中对门诊治疗的患者是否应有告知义务，什么样的检查和治疗需要有告知。

案例分析：

首先，医院对张某患有“成人still病”的诊断是否明确，使用激素类药物治疗是否符合规范。张某因高热，皮疹、咽痛，白细胞血小板下降，肝功能异常，脾脏增大，医方诊断为“成人still病“的诊断成立，确诊后该疾病的治疗首选药物就是激素，激素的用法和用量减量方式符合诊疗常规，疗效也可也说明医院用药和用量均符合诊疗规范及患者病情需要。故该行为是符合诊疗规范的，没有过错。

第二，张某患病长期服用激素是否会引起副作用（如骨质疏松、股骨头坏死），服用激素药物与股骨头坏死是否存在因果关系。股骨头坏死原因复杂，最常见的因素包括：激素、酒精、免疫性疾病、创伤等。张某的股骨头坏死不排除与下列因素有关：激素使用，成人still疾病，妊娠期间引起的体重增加，等等。激素导致股骨头坏死一般认为与个体对激素的敏感度相关，临床上没有确切有效的方案可以精准预见或者预防使用激素患者发生股骨头坏死。

第三，医生在诊疗过程中对门诊治疗的患者是否应有书面告知义务，什么样的检查和治疗需要有书面告知，该案是否侵犯了患者的知情权。《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和治疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的­,医务人员应当及时向患者说明医疗风险……，张某认为，医方存在告知不充分，导致本次医疗纠纷的发生，对双侧股骨头坏死的进展有可能产生负面影响。医方认为，临床存在大量的口头告知，书面告知仅限于手术、特殊检查、特殊治疗。本案药品说明书中对药品不良反应已经有说明，说明书随药品交付患者。且该病的激素治疗属于常规治疗，并非特殊治疗。此外，现代信息技术发达，没有医学知识的患者也可轻易获得疾病、药品相关科普。作为健康第一责任人的患者，应当认真听取医生的口头告知，主动获取相关医学知识。患者病情并无其他替代治疗方案，告知与否均别无选择，即告知与否和股骨头坏死之间不存在因果关系。医方和患者各持一词，张某认为《实用内科学》第14版中要求“拟大大剂量、中长疗程使用激素治疗，需签署知情同意书“。医方认为，口服激素治疗并非特殊治疗，法律法规层面并无口服激素需要书面告知的规定。且我国当前医疗资源缺乏，若把出诊时间浪费在告知上，将面临挂号更难，等待时间更长的局面。过分强调书面告知，加剧看病难同时，对治疗并不会产生实质性影响。

   鉴于双方各执一词，法官特意抽出时间，到医院观察门诊情况。庭审中，法官特意询问原告的学历情况为本科学历。最终，法官认为：原告认为医方存在医疗过错的理由不足，据此判决驳回原告诉讼请求。

律师帮助：

本案发生在《民法典》生效前，故本案援引《侵权责任法》相关规定。

帮助1、侵权构成

   依照《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构承担赔偿责任，需要同时具备：医方存在有过错的诊疗行为，患者有损害后果，有过错的诊疗行为和损害后果之间存在因果关系。有过错的诊疗行为包括两大类，一种是未履行注意义务的过错，即诊断治疗不符合诊疗常规。一种是未履行告知义务的过错，包括不履行、不正确履行告知义务。不管哪种过错，承担损害赔偿责任均需要同时具备损害后果及和损害后果之间的因果关系。

2、患方承担健康第一责任人的义务

  关于告知义务，临床存在大量的口头告知，药品说明书告知，网络上有大量的疾病药品科普知识。在信息时代的告知不能只寄托于医方的书面告知。患方作为健康的第一责任人，不仅应当认真听取医方的口头告知，认真阅读医方的书面告知，有什么疑问，及时向医方寻求解答，甚至可以百度、微信检索相关知识。所谓久病成良医，在信息时代成为某病专家，更为容易。医患双方均为平等民事主体，患方对自身的健康状态也要承担第一责任人的注意义务，不应完全依赖于医疗机构和医生。

3、对告知义务的强调不能脱离当前的客观现实。

当下乃至今后一段时间，我国均面临医疗资源匮乏的情况，尤其是优质医疗资源更为匮乏。在医疗资源不足的情况下，注定得有所取舍。如果现有医疗资源不足以同时满足注意义务和告知义务，则注意义务应当优先于告知义务。即先确保患者获得及时恰当的诊疗，在获得及时恰当诊疗的前提下，再评价告知是否充分。一味强调告知义务，因为告知义务得充分履行占用医生大量时间，导致大量患者挂不上号，不能及时获得诊疗，无疑得不偿失。本案法官就是亲临门诊现场，目睹了医生长时间高强度的接诊，才做出了对广大患者负责任的判决

3、信息技术可以帮助医方更好告知

  信息技术不仅可以帮助患者成为专病专家，同样可以帮助医疗机构充分告知。《民法典》将取得患者的书面同意修改为取得患者的明确同意，也是考虑了信息技术发展的必然。长期依赖于医生的嘴和笔的告知，也可为信息技术升级迭代为扫码告知、视频告知、动画告知、在线告知，等等。医疗行业协会、医院均重视信息技术在告知中的应用，将把医生从告知义务中解脱出来，有更多时间致力于医疗技术的提高，而患方也得获得更通俗更易懂更图文并茂的告知，可以大幅度提高患者依从性和就医体验。

律师感悟：

在当今的医疗环境下，医患之间的相互信任、相互理解是维护医患和谐、确保医疗质量和医疗安全的基础。医疗机构在诊疗过程中，秉承“医者仁心“的理念，充分利用现代信息技术，实现更好的告知和沟通。而患方作为自身健康的第一责任人，除了接受医方告知，也可以主动获取相关知识，并树立未病先防、有病早治的理念，平时锻炼身体、规律生活，发现不适及时就医、医方密切配合，主动获取相关知识，以实现对自身健康的第一责任人义务。